|
Особенности мозжечкового кровоизлияния у недоношенных детей. |
|
12.10.05
|
Мозжечковое кровоизлияние (МК) у недоношенных новорожденных является одним из серьезных осложнений преждевременных родов и, по данным патоморфологических исследований, встречается у 15-25% младенцев с низким весом при рождении. Трудности клинической диагностики данной патологии ограничивают получение информации о частоте, топографии и факторах риска МК. Улучшение выживаемости младенцев с экстремально низкой массой тела и применение неонатальной церебральной ультрасонографии (ЦУСГ) расширили возможности для раннего выявления МК.
Целью настоящего исследования стало выявление частоты, сонографических особенностей, материнских и перинатальных факторов риска МК у недоношенных детей. Методы и ход исследования. По электронным базам данных отделений интенсивной терапии Brigham and Women's Hospital (клинический госпиталь медицинской школы Гарвардского Университета,Бостон, США) было проведено 5-ти летнее ретроспективное исследование всех недоношенных младенцев со сроком гестации < 37 недель, у которых с помощью ЦУСГ был определен диагноз МК. Критериями исключения из исследования были: известный или подозреваемый порок развития головного мозга, генетический синдром, метаболические и хромосомные нарушения, а также инфекция центральной нервной системы. Отобранные младенцы с диагнозом МК (35 пациентов) составили группу изучения. В качестве группы контроля (70 детей) выступили младенцы с нормальными ультрасонограммами. Учитывались: гестационный возраст, пол и год рождения. Согласно протоколу ЦУСГ была выполнена всем детям 2 раза в течение 1-й недели жизни и 1 раз в возрасте 30 дней. При визуализации задней черепной ямки проводился дифференциальный диагноз с субарахноидальным кровоизлиянием. По ультрасонограммам также определялись супратенториальные поражения, степень тяжести внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК), перивентрикулярные геморрагические инфаркты (ПГИ) и перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ). В качестве результатов оценивались: летальность новорожденных, продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ), потребность в дополнительном кислороде, длительность госпитализации, частота некротического энтероколита (НЭК), операционные вмешательства, тяжелая ретинопатия недоношенных (РН) и частота выявления рентгенологических признаков бронхолегочной дисплазии (БЛД). Результаты. Общее количество недоношенных младенцев с весом <1500 г, родившихся в Brigham and Women's Hospital с января 1998 г. по декабрь 2002 г., составило 1242 ребенка. Анализ частоты выявления МК за период изучения показал ее значительное увеличение у недоношенных младенцев с весом <750 г при рождении (≈ на 88 % в год; P= .001). Односторонние центральные МК были отмечены у 25 (71%) младенцев с двукратным преобладанием в правом мозжечковом полушарии (64% против 36%). Кровоизлияния были либо шаровидной, либо продолговатой формы с преимущественным расположением в нижнедорзальной части мозжечковых полушарий. МК в область червя произошли у 7 (20%) пациентов. Сопутствующее инфратенториальное экстраосевое кровоизлияние было отмечено у 20 (57%) пациентов. Обширные МК (диффузные геморрагии с вовлечением и мозжечковых полушарий и червя) были отмечены у 3 (9 %) пациентов. По данным ЦУСГ, выполненных на 73.4 ± 4.9 день (диапазон 61-96 дней), МК закончились мозжечковой атрофией у 13 (37%) пациентов. Изолированное МК было обнаружено у 8 (23%) пациентов, тогда как комбинированное (МК + супратенториальное экстрапаренхиматозное или паренхиматозное кровоизлияние) – у 27 (77%) детей. Отмечалась связь МК с ВЖК: ВЖК 1 ст. – у 7 (26%) пациентов, ВЖК 2 ст. – у 5 (19%) младенцев и ВЖК 3 ст. – у 7 (26%) детей. ПГИ сопровождали ВЖК у 7 (26%) пациентов, ПВЛ – у 1 (4%) ребенка. МК было впервые идентифицировано в среднем возрасте 5.2 ± 1.8 дня (диапазон: 1-12), тогда как ВЖК и ПГИ были диагностированы раньше, в средних возрастах в 1.7 ± 1.9 дня (диапазон: 1-6) и 2.3 ± 1.9 дня (диапазон: 1-7) соответственно (P= .01). Гестационный возраст детей, вес и окружность головы при рождении, распределение пола и частота рождения двойни были сопоставимы в обеих группах изучения. Частота МК была почти в 5 раз выше у младенцев после индуцированных родов (P =0.006). Патологическая частота сердечных сокращений у плода, родоразрешение путем кесарева сечения и низкая оценка по шкале Apgar на 1-й и 5-й минутах значительно увеличивали частоту МК (P £ 0.03 для каждого). Лихорадка и кровотечение у матери, роды через естественные родовые пути не были связаны с МК. Потребность новорожденного в высокочастотной ИВЛ и вазопрессорных препаратах, наличие функционирующего артериального протока (ФАП) и легочное кровотечение достоверно повышали частоту МК (P £ 0.04 для каждого фактора). Низкие значения pH, бикарбонатов в сыворотке, уровня тромбоцитов и гематокрита в первые 5 дней жизни также были серьезными факторами риска для МК (P £ 0.01). Летальность новорожденных была значительно выше у младенцев из группы изучения по сравнению с детьми из группы контроля (14% против 1%, P = 0.04). Выжившим детям с МК требовалась более длительная ИВЛ (P = 0.001) и кислородотерапия (P = 0.004). Частота НЭК, тяжелой РН, БЛД, лигирования ФАП и продолжительность госпитализации также были значительно выше у младенцев с МК (P £ 0.04 для каждого). Выводы. Авторы исследования пришли к выводу, что МК является серьезным осложнением у новорожденных с экстремально низкой массой тела и препятствует их выживанию, а также дальнейшему нормальному психомоторному развитию и социальной адаптации. Важными факторами риска для МК являются материнские причины (преждевременные роды, кесарево сечение), патологическое состояние плода, ФАП, острые ранние послеродовые сердечно-легочные расстройства. Ограничениями данного исследования стали: ретроспективный характер изучения, проведение ЦУСГ только по протоколу и невозможность разграничения факторов риска развития у недоношенных детей изолированных МК и МК с супратенториальными поражениями. Источник. Catherine Limperopoulos et al. Cerebellar Hemorrhage in the Preterm Infant: Ultrasonographic Findings and Risk Factors, Pediatrics. September 2005; 116: 717-724. |
|
|
|
|
|