Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Вазодилататоры при недостаточности клапана аорты – вопрос остается открытым. Печатать
12.10.05
Применение вазодилататоров при аортальной недостаточности (АН) используется для уменьшения объема регургитации, постнагрузки, снижения объема левого желудочка (ЛЖ) и напряжения его стенок с целью сохранения его функции и массы миокарда. После проведения ряда исследований с суррогатными конечными точками и единственного с использованием «твердых» конечных точек* использование вазодилататоров было включено в I класс рекомендаций американского колледжа кардиологов и американской сердечной ассоциации (1998) и европейского общества кардиологов (2002) для лечения больных тяжелой бессимптомной хронической АН.

Д-р A.Evangelista с соавт. из клиники Университета Vall d’Hebron (Барселона, Испания) в 1995 г. начали рандомизированное открытое исследование, сравнивающее долговременную эффективность нифедипина (20 мг 2 раза в сутки), эналаприла (20 мг в сутки) или отсутствие терапии у пациентов с изолированной АН.
Методы и ход исследования.
95 больных с бессимптомной хронической тяжелой недостаточностью клапана аорты и нормальной функцией ЛЖ  были включены в испытание с января 1995 г. по январь 2000 г. АН квалифицировалась как тяжелая при ширине потока регургитации >10 мм и площади его более 7 см2 при цветной доплеровской эхокардиографии или фракции регургитации более 60% от общей фракции выброса (ФВ ЛЖ)**, измеренной по методу Симпсона. Исключались пациенты с исходно сниженной ФВ ЛЖ <50%, значительными клиническими симптомами АН, сопутствующим стенозом устья аорты (трансаортальный градиент >20 мм рт.ст.), диастолическим артериальным давлением (АД) >90 мм рт.ст., фибрилляцией предсердий или установленной коронарной болезнью сердца или другими тяжелыми заболеваниями, ухудшающими прогноз (включая синдром Марфана и аневризму восходящей аорты).
Всем больным выполнялись электрокардиография, эхокардиография (ЭхоКГ), рентгенография органов грудной клетки и радионуклидная вентрикулография.
Первичным объектом наблюдения служила необходимость в операции протезирования аортального клапана.
Клиническое и ЭхоКГ обследование проводилось через 1 и 6 месяцев в течение 1-го года наблюдения и далее ежегодно. Показаниями к протезированию аортального клапана служили: появление клинических симптомов (стенокардии, синкопе, одышки, соответствующих 2 ф.к. по NYHA и выше), или развитие дисфункции или дилатации ЛЖ 
(ФВ≤50% или конечно-систолический объем >50 мм). Оперированные больные наблюдались, по крайней мере, в течение 1 года после вмешательства.
Результаты.
В группу нифедипина рандомизировано 32 пациента, в группу эналаприла – 32 и в группу без терапии – 31. Исходные клинико-инструментальные характеристики в группах были сходными. У всех больных ФВ ЛЖ была выше 50% и конечно-систолический объем ЛЖ меньше 50 мм.
Средняя длительность наблюдения составила 7±2 года (от 0,6 до 8,8 лет). По одному пациенту из каждой группы умерло.
Существенных межгрупповых различий в клинических (систолическое и диастолическое АД, частота сердечных сокращений) и ЭхоКГ параметрах за все время наблюдения не отмечено. Оперативному вмешательству подвергся 41 больной: 13 (41%) их группы нифедипина, 16 (50%) из группы эналаприла и 12 (39%) из контрольной группы (р=0,62). При этом средние сроки выполнения операции между группами также не различались: 5,4±2,3 года  в группе нифедипина, 4,2±2,8 года в группе эналаприла и 5,4±1,9 года в контроле.
Относительный риск (ОР) выполнения протезирования аортального клапана не достиг статистической значимости при сравнении между группами (ОР 1,19 при лечении нифедипином в сравнении с контролем, ОР 1,77 при лечении эналаприлом в сравнении с контролем и ОР 0,71 при лечении нифедипином в сравнении с приемом эналаприла).
В подгруппе оперированных пациентов через 1 год после вмешательства конечно-диастолический и конечно-систолический размеры ЛЖ между группами не различались, а ФВ ЛЖ стала нормальной у всех пациентов.
Следует отметить, что 10 больных досрочно прекратили терапию: 3 участника из группы эналаприла (2 – из-за кашля и 1 – из-за гипотензии) и 7 – из группы нифедипина (из-за головной боли, покраснения лица, отеков, боли в эпигастрии). И хотя терапия была остановлена довольно рано (через 5±4 месяца в группе эналаприла и через 2±7 месяцев в группе нифедипина), данные этих пациентов вошли в окончательный анализ согласно протоколу исследования.    
Выводы.
В данном исследовании длительная терапия вазодилататорами (нифедипином и эналаприлом) не снизила частоту и не задержала сроки выполнения операции протезирования клапана у пациентов тяжелой бессимптомной АН. Более того, в результате лечения не отмечено снижения объема аортальной регургитации, размеров ЛЖ  или улучшения сократительной функции ЛЖ.
Авторы считают, что данные результаты, не исключая возможность полезного эффекта вазодилататоров у некоторых больных, поднимают закономерный вопрос о необходимости широкого использования такой терапии у всех пациентов с тяжелой хронической АН.
Источник.
Evangelista A., Tornos P., Sambola A. et al. Long-Term Vasodilator Therapy in Patients
with Severe Aortic Regurgitation. N Engl J Med. Sep. 29, 2005;353:1342-9

*См. также Терапия нифедипином до операции протезирования аортального клапана

**Объем аортальной регургитации определялся как разница между ударными объемами ЛЖ и правого желудочка.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Вазодилататоры при недостаточности клапана аорты – вопрос остается открытым.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав