Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Режим профилактики острого заболевания «трансплантат против хозяина» перед трансплантацией мононуклеаров. Печатать
19.10.05
После трансплантации мононуклеаров основную роль в патогенезе заболевания «трансплантат против хозяина» (ЗТПХ) играют Т-киллеры, которые, по-видимому, более устойчивы к облучению всего тела, чем остальные типы Т-лимфоцитов. Исследования на мышах показали, что оптимальным режимом подготовки (т.н., кондиционирования) к трансплантации аллогенного костного мозга является сочетание фракционированного облучения всей лимфатической системы и введения антител против Т-лимфоцитов. Авторы настоящего исследования испытали подобную программу кондиционирования у людей.

Названная программа привлекла их внимание, в частности, тем, что она является более щадящей по отношению к организму больного, поскольку предусматривает меньший объем облучения.
Методы и ход исследования.
Работа проведена в Стэнфордском университете (Калифорния). В исследование включили 37 последовательно пролеченных больных в возрасте либо старше 50 лет, либо тех лиц младше 50 лет, у которых сопутствующие заболевания или предшествующее лечение делали проведение обычных режимов кондиционирования слишком рискованными. Средний возраст в популяции исследования составил 52 года (от 28 до 66 лет). Из них от различных типов острого лейкоза страдали 13 больных (35%), остальные – от лимфом (включая 2 случая лимфогранулематоза) либо от хронических лейкозов.
Облучение всей лимфатической системы осуществляли с помощью фотонов линейного ускорителя 15 МеВ. Облучение начинали за 11 дней до ТКМ по 0,8 Гр в день – всего 10 дней, суммарная доза 8 Гр.  Облучаемый объем включал мантиевидные поля для облучения лимфатических узлов выше диафрагмы и поля в виде «перевернутой буквы Y» для облучения лимфатических узлов ниже диафрагмы, а также поля для облучения селезенки.
Антитимоцитарный глобулин (Thymoglobulin, SangStat) вводили ежедневно в дозе 1,5 мг на 1 кг массы тела с 11 по 7 день (день 0 – день трансплантации).
Иммуносупрессивная терапия после трансплантации состояла из перорального приема циклоспорина дозе 6,25 мг в день на 1 кг массы тела 2 раза в день на 3 день, а также из микофенолата мофетила в дозе 15 мг на 1 кг массы тела 2 раза  в день начиная с 1 дня после трансплантации.
У реципиентов мононуклеаров, полученных от родственников (62% от всей популяции исследования), дозу циклоспорина постепенно уменьшали до отмены с 56 до 180 дня, а микофенолата мофетил отменяли на 28 день. У реципиентов мононуклеаров, полученных от неродственных доноров (38% популяции), дозу циклоспорина постепенно снижали до отмены с 100 до 180 дня, а дозу микофенолата мофетила – с 42-го до 96-го дня.
Все пациенты получали профилактические препараты против бактериальных, грибковых и вирусных инфекций.
Доноры подбирались по системе HLA.
Анализ на гематологический химеризм проводили с интервалами 1-6 месяцев после трансплантации с помощью генотипирования ДНК. Кроме того, в лейкоцитах определяли антитимоцитарный глобулин.
В качестве контрольной группы выступали 4 пациента c миелодиспластическим синдромом, которые получили трансплантацию гематопоэтических клеток после кондиционирования флюдарабидом (fludarabide) и однократным облучением  всего тела в дозе 2 Гр. Они получали те же медикаменты для профилактики ЗТПХ, что и пациенты в экспериментальной группе. В качестве еще одной контрольной группы выступали 5 больных, получивших аллогенную трансплантацию гематопоэтических клеток при миеломной болезни после облучения всего тела в дозе 2 Гр.
У больных экпериментальной и контрольных групп изучали секрецию цитокинов Т-клетками CD4+ и CD8+ с помощью многоцветного проточно-цитометрического анализа.
Мононуклеары здоровых людей и больных с полным химеризмом, прошедших облучение всей лимфатической системы или всего тела, изучались на пролиферативные иммунные ответы (реакция смешанных лимфоцитов – mixed-lymphocyte reaction).
В период 100 дней после трансплантации больных наблюдали для выявления возможных признаков острого ЗТПХ: диареи, сыпи, изменения показателей функции печени. Выраженность острого ЗТПХ оценивали в степенях от 0 до IV. После 100-го дня ЗТПХ считали хроническим, при наличии этого заболевания его выраженность оценивали как ограниченную или тяжелую.
Результаты.
Из 24 больных с лимфомами острое ЗТПХ было нулевой (0) степени у 22 (92%) пациентов, I степени – у 1 и II степени – у 1 больного. У всех 13 пациентов с острыми лейкозами острое ЗТПХ было нулевой (0) степени.
У 20 больных с лимфомами, выжившими более 100 дней, у 14 (70%) не было признаков хронического ЗТПХ, у 2 (10%) хроническое ЗТПХ носило ограниченный, а у 4 (20%) – тяжелый характер. Все 13 больных с острыми лейкозами выжили более 100 дней, у 10 из них  (77%) не было признаков хронического ЗТПХ, у 3 (23%) хроническое ЗТПХ носило тяжелый характер.
У больных с лимфомами медиана наблюдения равнялась 482 дням, у больных с острыми лейкозами – 446 дня. Общая выживаемость в этих подгруппах составила, соответственно,  71% и 77%, при этом функциональный статус по Karnofsky у всех выживших больных, был соответственно 100% и ≥90%.
У 28 из 37 больных (76%) не было признаков существенных инфекций. Все возникшие инфекции хорошо поддавались лечению, кроме 1 случая фатального бактериального сепсиса.
У всех больных после трансплантации наблюдалась стойкая лимфопения со снижением концентрации Т-хелперов с CD4+. Несмотря на это, по истечении 1-й недели в сыворотке больных не обнаруживался антитимоцитарный глобулин.
У пациентов после кондиционирования, включавшего облучение всей лимфатической системы,  средний процент Т-клеток CD4+, экспрессирующих интерлейкин-4, был достоверно выше, чем у здоровых людей, а также у больных в контрольных группах, прошедших однократное облучение всего тела с флюдарабином или без него.
Средний уровень реакции смешанных лимфоцитов (mixed-lymphocyte reaction) у больных после облучения всей лимфатической системы был достоверно ниже, чем у здоровых людей или у лиц, прошедших облучение всего тела.
Выводы.
Испытанный авторами режим кондиционирования продемонстрировал способность существенно снизить частоту острого ЗТПХ в сравнении с результатами работ, в которых применялись другие режимы кондиционирования. При этом сохранялась противоопухолевая активность транстплантата.
Источник.
R. Lowsky et al. Protective conditioning for acute graft-versus-host disease.
N Engl J Med. Sep. 29, 2005; 353: 1321-31.

Главная страница arrow Онкология arrow Режим профилактики острого заболевания «трансплантат против хозяина» перед трансплантацией мононуклеаров.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав