Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Дротрекогин неэффективен у взрослых больных с тяжелым сепсисом при невысоком риске смерти. Печатать
19.10.05

Большим достижением в патогенетическом  лечении тяжелого сепсиса и септического шока стало внедрение в практику активированного рекомбинантного человеческого протеина С (дротрекогин, ДротАА). Этот препарат  был одобрен для больных с тяжелым  сепсисом  и высоким риском смерти. FDA (американское агентство по надзору за безопасностью лекарств) обязала провести его испытание и среди больных с тяжелым сепсисом с меньшим риском смерти. Результаты этого испытания  опубликованы в New England Journal of Medicine за 29 сентября 2005 г.

Методы и ход исследования.
Двойное-слепое рандомизированное плацебо-контролируемое многоцентровое испытание проходило с сентября  2002 по февраль 2004 гг. в 516 центрах 34 стран. Критериями включения был тяжелый сепсис, т.е. наличие или подозрение на инфекцию плюс нарушение функции хотя бы одного органа, при невысоком риске смерти (APACHE II  ≤25). Использовался ДротАА, полученный из единственного клона клеток. Пациентов рандомизировали на 96-часовую инфузию плацебо (физиологический раствор) либо на ДротАА  24мкг/кг в час.  ДротАА начинали в пределах 48 ч от появления признаков органной дисфункции. Если исследователи полагали, что у пациента риск смерти невысок, даже при  APACHE II > 25 и признаках полиорганной недостаточности, то такого пациента все равно включали в исследование.  Если болезнь прогрессировала, то в интересах пациента слепой контроль отменялся,  назначали коммерческий ДротАА, а исследовательское лекарство отменяли, однако наблюдение за таким пациентом продолжалось.  Таких пациентов рассматривали в анализе по назначенному лечению как группу плацебо. Среди критериев исключения были: высокий риск кровотечения, тяжелые заболевания, исключающие выживание >28 дней, отказ от агрессивного лечения. Все пациенты прослеживались на протяжении 28 дней, и, если оставались в стационаре – до 90го дня, или до выписки. Основной конечной точкой считалась смерть, независимо от причины, в течение 28 дней от в/в инфузии препарата. Анализ производился по назначенному лечению (intention to treat). Среди вторичных исходов: госпитальная летальность, эпизоды серьезного кровотечения, 28 дневная летальность по подгруппам. Спонсором исследования выступила компания Elli Lilly.
Результаты.
После первого промежуточного анализа (на 1000-м пациенте) наблюдательный комитет запросил внеплановый анализ, примерно еще 1500 пациентов. Вероятность подтверждения эффективности препарата по результатам второго анализа оказалась менее 5%, что, с учетом риска кровотечения, который сопровождает назначение ДротАА, привело к решению прекратить исследование преждевременно. К этому времени в исследование было принято 2640 человек, 28-дневная летальность прослежена для 2613 человек (1297 в группе плацебо и 1316 в группе ДротАА). Вследствие усугубления болезни коммерческий ДротАА получили 47 человек (3.6%) в группе плацебо и 39 (3.0%) в группе ДротАА. Клинико-демографические характеристики пациентов групп плацебо и ДротАА существенно не различались: соответственно мужчин 58.5% и 56.3%, средний возраст 58.6 и 58.8 лет, время от начала органной дисфункции 22.6 и 22.5 часа, средний подсчет по APACHE II  в обеих группах  < 25 баллов – 87.8 и 87.6%.
Самой частой причиной органной недостаточности были поражения дыхательной (35.2%) и сердечно-сосудистой системы (21.8%). По 28-дневной летальности значимой разницы в группах плацебо и ДротАА не было (17.0 против 18.5%, р=0.34, относительный риск [ОР] 1.08; 95% доверительный интервал [ДИ] 0.92-1.28). После пересчета с учетом APACHE II разница оставалась незначимой. Госпитальная летальность была одинаковой (20.5% против 20.6%; р=0.98, ОР 1.00; 95%ДИ 0.86-1.16).
Около 77% смертей были связаны с сепсисом, т.е. полиорганной недостаточностью, дыхательной недостаточностью или рефрактерным септическим шоком. Значимой разницы в причинах смерти между группами не было, однако в группе плацебо от кровотечений умерло двое (0.9%), а в группе ДротАА было отмечено 7 таких смертей (2.9%), р=0.12.
Число оставшихся в больнице к 28 дню не различалось, равно как и к 90 дню. На 28 день было выписано 52.3% из выживших, на 90й - 65.2%.
Среди имевших балл APACHE II < 25 (87.7%) значимой разницы между группами плацебо и ДротАА по 28 дневной летальности не было (16.0 против 16.9%, р=0.55), равно как и по госпитальной летальности (18.7% против 18.9%, р=0.97)
При анализе подгрупп показатели в группе ДротАА были хуже. Среди хирургических  пациентов при дисфункции одного органа (314 в группе плацебо и 321 в группе ДротАА) летальность группе ДротАА к 28 дню была выше (20.7% в группе ДротАА против 14.1% в плацебо, р=0.03). Была выше в этой подгруппе и госпитальная летальность (23.4 против 19.8%, р=0.26). Смерти в этой подгруппе были связаны с сепсисом. Среди послеоперационных пациентов с дисфункцией одного органа в группе ДротАА было больше  кровотечений, как во время инфузии (10.3% против 5.1%, р=0.01), так и в первые 28 дней (10.9% против 6.1%, р=0.03). В группе ДротАА было больше смертей от септической полиорганной недостаточности (11 против 2), смертей от кровотечений тоже (4 против 0). Частота серьезных кровотечений в первые 28 дней была одинаковой.
Самым важным осложнением было кровотечение. Примерно 2/3 кровотечений в обеих группах были спонтанными, 1/3 была связана с манипуляциями во время инфузии. Кровоизлияний в ЦНС в период инфузии в группе плацебо было 3, в группе ДротАА – 4 (р=0.72), в течение 28 дней – 5 против 6 (р=0.28), т.е. различия не были статистически значимыми.
Выводы.
По данным этого исследования, ДротАА следует назначать только тяжелым больным сепсисом с высоким риском смерти. Отсутствие положительного эффекта от ДротАА при большом риске кровотечений привело к преждевременному завершению исследования.
Источник.
Edward Abraham et al. Drotrecogin Alfa (Activated) for Adults with Severe Sepsis and a Low Risk of Death. N Engl J Med. Sep. 29, 2005;353:1332-41
Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Дротрекогин неэффективен у взрослых больных с тяжелым сепсисом при невысоком риске смерти.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав