Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Оценка риска при стабильной стенокардии (по данным испытания ACTION) Печатать
02.11.05
Несмотря на относительно низкую смертность, пациенты со стабильной стенокардией (СС) имеют существенный риск развития инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта. Абсолютный успех различных вмешательств (антиангинальная терапия, средства для вторичной профилактики и коронарная реваскуляризация) в улучшении прогноза у таких больных зависит от степени риска развития больших сердечно-сосудистых событий, который, в свою очередь требует расчета для конкретного пациента. Международный коллектив исследователей, проведших испытание ACTION (2004) по оценке эффективности гастроинтестинальной формы нифедипина (nifedipine GITS),
разработал шкалу риска смерти от любой причины, ИМ и инсульта у больных СС.

Методы и ход исследования.
В испытание ACTION включались пациенты с доказанной нагрузочным тестом симптоматической СС, требующей терапии, или перенесшие ИМ, или с установленным при ангиографии атеросклерозом коронарных артерий. Исключались больные с фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 40%, со значительной сердечной недостаточностью, большими сердечно-сосудистыми событиями или реваскуляризацией за последние 3 месяца, либо при планируемых ангиографии или коронарном вмешательстве.
Для разработки шкалы оценки риска были получены демографические, клинические и инструментальные данные 7311 больных, судьба которых прослежена в среднем на протяжении 4,9 года.
Используя многофакторную модель пропорциональных рисков Кокса комитет испытания выявил значимые независимые предикторы риска смерти, ИМ и инсульта. Для разработки шкалы риска включались пол, возраст и другие переменные, достигшие значимости p<0,01. Силу предиктивного вклада каждой переменной выражали как коэффициент регрессии Кокса и значение Z (коэффициент, разделенный на его стандартную ошибку), а силу прогностического значения – как отношение рисков с 95% доверительным интервалом. Для каждого пациента рассчитывалась сумма баллов, путем сложения коэффициентов всех переменных и умножения этой суммы на 10. Затем пациенты были разбиты на равные (по 731 человеку) десятки полученных сумм риска. Модель была оценена при сравнении фактических (по 5-летней кривой Каплана-Мейера) и предсказанных результатов в каждой десятке риска.  
Результаты.
В течение периода наблюдения зарегистрировано 1063 случаев смерти, ИМ и инсульта. Выявлено 16 клинических факторов, независимо связанных с риском этих событий, которые и вошли в заключительную оценочную шкалу (таблица)*

Переменная

Коэффициент

Комментарий

Возраст

0,55

Добавить на каждые 10 лет после 60 лет

ФВ ЛЖ

0,17

Добавить на каждые -5% при ФВ<60%

Курильщик

0

0,12

0,60

Никогда

Бывший

Настоящий

Лейкоцитоз

0,068

Добавить на каждые 1∙10

9/л после 5∙109

Диабет

0

0,13

0,85

Нет

2 типа

1 типа

Гликемия у недиабетика

0,072

Добавить на каждые 10 мг/дл после 100 мг/дл

Гликемия у диабетика 2 типа

0,032

Добавить на каждые 10 мг/дл после 100 мг/дл

Креатинин

0,078

Добавить на каждые 0,1 мг/дл свыше 1,15 мг/дл

Перенесенный инсульт

0,53

Да

Приступы стенокардии

0,22

Добавить если ≥1 раза в неделю

Коронарография

0,11

0

0,25

Не выполнена

Поражение 0-2 неглавных сосудов

Поражение ≥3 сосудов

Липидснижающая терапия

0,21

Добавить, если не проводится

Интервал

QT

0,23

Добавить, если ≥430 мс

АД систолическое

0,21

Добавить, если ≥155 мм рт.ст.

Число групп антиангинальных препаратов

0,13

Добавить на каждую группу

Перенесенный ИМ

0,14

Да

Мужской пол

0,16

Да

Нижние границы десяток риска были распределены следующим образом: 3,4; 11,8; 14,0; 15,7; 17,4; 19,0; 20,7; 22,4; 24,7; 27,9. При этом 5-летний риск основных сердечно-сосудистых событий у больных в нижней десятке риска составил 4%, а в верхней – 35%. Частота отдельных клинических событий в целом по группе составила: 39% для смерти, 46% для ИМ и 15% для инсульта и статистически не различалась между 1-й и 10-й десятками риска. Коронарография и/или реваскуляризация проведены у 29% участников, однако частота их выполнения также не зависела от риска основных событий.
Выводы.
Впервые разработана шкала для объективной оценки риска больных СС, что позволит улучшить ведение таких пациентов и снизить частоту основных сердечно-сосудистых осложнений. 
Авторы полагают, что данная шкала может быть использована при планировании будущих испытаний, например, для исключения больных низкого риска.
Источник.
Clayton T.C., Lubsen J., Pocock S.J. et al. Risk score for predicting death, myocardial infarction, and stroke in patients with stable angina, based on a large randomised trial cohort of patients. BMJ. October 15, 2005;331:869-

*Примерный расчет риска вручную.
1. Женщина в возрасте 65 лет; ФВ ЛЖ 55%; лейкоцитоз 6 Г/л; гликемия 100мг/дл (для перевода в ммоль/л умножить на 0,0555); креатинин 1,25 мг/дл (для перевода в ммоль/л умножить на 88,4); использует 1 антиангинальное средство и статин; ангиография не выполнялась.
Расчет. Возраст (65-60)/10∙0,55∙10=2,75 балла. ФВ (60-55)/5∙0,17∙10=1,7. Лейкоцитоз (6-5) ∙0,068∙10=0,68. Гликемия=0. Креатинин [(1,25-1,15)/0,1] ∙0,078∙10=0,78. Коронарография 0,11∙10=1,1. Терапия 0,13∙10=1,3. Сумма 8,31.
На графике** находим, что 5-летний шанс смерти, ИМ и инсульта у данной пациентки составляет 4%.
**График оценки риска
Можно также воспользоваться он-лайн калькулятором Калькулятор для расчета 5-летнего риска у больных СС (вебсайт исследования http://www.anginarisk.org/).

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Оценка риска при стабильной стенокардии (по данным испытания ACTION)
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав