Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Эффективность назначения бисопролола до терапии эналаприлом: данные испытания CIBIS III. Печатать
09.11.05
Исторически сложилось, что у больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) современные руководства рекомендуют начинать лечение с назначения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) с последующим добавлением β-блокатора. Хотя оптимальная последовательность назначения этих двух основных классов препаратов не доказана в крупных исследованиях, тем не менее, она представляется важной. Во-первых, многие пациенты ХСН не получают адекватные дозы препаратов, с большей вероятностью доведения до целевой дозы ИАПФ. Во-вторых, продолжительное время больной может получать только одно из этих лекарственных средств (чаще ИАПФ). В-третьих, имеются теоретические обоснования для первоначального назначения β-блокатора: более ранняя активация при ХСН симпатоадреналовой системы, чем ренин-ангиотензин-альдостероновой; большая обоснованность применения β-блокаторов для профилактики внезапной смерти – частой причины летального исхода у больных с ранними стадиями ХСН.
В испытании CIBIS III (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study) проведена оценка эффективности первоначальной монотерапии ХСН бисопрололом или эналаприлом на протяжении 6 мес. с последующей их комбинацией в течение от 6 до 24 мес.
Методы и ход исследования.
Испытание было проведено как проспективное рандомизированное открытое с маскированными конечными точками (prospective, randomized, open-label, blinded end point evaluation – PROBE) в 2 параллельных группах с октября 2002 г. по май 2005 г. Участвовали 128 центров 18 стран Европы, Австралии и Туниса.
После врачебного скрининга больных с ХСН II-III ф.к. по NYHA и фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) ≤ 35% независимым статистическим центром была проведена рандомизация и назначена первоначальная терапия бисопрололом или эналаприлом. Начальная доза β-блокатора составила 1,25 мг/сутки в один прием с ее повышением каждые 2 недели (2,5-3,75-5,0-7,5-10 мг) до целевой в 10 мг. Начальная доза ИАПФ составила 2,5 мг дважды в сутки с ее увеличением каждые 2 недели (5-10 мг) до целевой 10 мг дважды в сутки. Титрование дозы могло быть остановлено по клиническим показаниям или продолжаться более медленно. Таким образом, максимальный период поддерживающей первоначальной терапии для бисопролола продолжался 16 недель, для эналаприла – 22 недели. После 6-месячной монотерапии назначался второй препарат (соответственно эналаприл или бисопролол) с таким же титрованием дозы как при инициации лечения. Длительность фазы комбинированной терапии составила от 6 мес. (для последнего включенного пациента) до 24 мес. (для первого включенного пациента). Таким образом, наблюдение продолжалось от 1 года до 2,5 лет.
Включено 1010 больных в возрасте ≥ 65 лет (средний возраст 72,4 года), 68,2% составили мужчины. Причиной ХСН в 62,4% случаев признана ишемическая болезнь сердца, в т.ч.  половина участников перенесла инфаркт миокарда (ИМ), и в 36,5% – артериальная гипертония. Средняя ФВ ЛЖ составила 28,8%. У 20% пациентов был сахарный диабет, у 10% отмечалось цереброваскулярное заболевание, и у 10% – поражение периферических артерий. Все пациенты были с клинически стабильной ХСН (без признаков задержки жидкости или изменения дозы диуретиков) в течение 7 суток до рандомизации.
Исключались больные, принимавшие ИАПФ или β-блокатор >7 суток в течение предыдущих 3 мес., перенесшие в течение 3 мес. ИМ или реваскуляризацию миокарда или перенесшие в течение 1 мес. инсульт. Кроме того, исключались пациенты с базовой частотой сердечных сокращений (ЧСС) < 60 в минуту или АВ-блокадой 2-3 степени (без кардиостимулятора), систолическим артериальным давлением (АД) <100 мм рт.ст., выраженными электролитными нарушениями, креатинином сыворотки ≥220 мкмоль/л, выраженной хронической обструктивной болезнью легких.
Первичной конечной точкой испытания было время до первого события (комбинация смерти от любой причины и госпитализации по любому поводу). Вторичными точками служили конечная точка за первые 6 мес. и ее отдельные компоненты как в конце монотерапии, так и к концу наблюдения. Также оценивалась смертность от сердечно-сосудистых причин и госпитализации по поводу сердечно-сосудистого заболевания.
Протоколом предусматривалось, что первоначальное лечение бисопрололом будет не хуже терапии эналаприлом, если верхний предел 95% доверительного интервала (ДИ) межгрупповых различий по абсолютному риску первичной конечной точки будет <5%, т.е. отношение рисков (ОР) достигнет ≤1,17.  
Результаты.
Группы были сходны между собой по клинико-демографическим характеристикам и сопутствующей терапии диуретиками (в т.ч. антагонистами альдостерона), сердечными гликозидами, антиагрегантами и сахароснижающими препаратами.
При анализе «по назначенному лечению» (intention-to-treat) первичная конечная точка достигнута у 178 пациентов группы β-блокатора (35,2%) в сравнении со 186 из группы ИАПФ (абсолютная разница -1,6%; ОР 0,94; 95% ДИ 0,77-1,16; т. е для лечения бисопрололом не хуже, чем эналаприлом р=0,019). При анализе «по протоколу» соответствующие цифры составили 163 (32,4%) в группе бисопролола и 165 (33,1%) в группе эналаприла (абсолютная разница -0,7%; ОР 0,97; 95% ДИ 0,78-1,21; для лечения бисопрололом не хуже, чем эналаприлом р=0,046). Не отмечено межгрупповых различий по частоте смертности от любой причины (65 против 73; ОР 0,88; р=0,44) и частоте госпитализаций (151 против 157; ОР 0,95; р=0,66). Оба подхода были сходны по уровню сердечно-сосудистой смертности (55 против 56; ОР 0,97; р=0,86), госпитализации по поводу обострения ХСН (63 против 51 случая; ОР 1,25; р=0,23).
К концу периода монотерапии частота достижения первичной конечной точки также была одинаковой (109 в группе β-блокатора против 108 в группе ИАПФ; ОР 1,02; р=0,9). В эти сроки не отмечено достоверных различий по частоте общей смертности (23 против 32 случаев соответственно; ОР 0,72; р=0,24) и госпитализаций (99 пациентов против 92 больных; ОР 1,08; р=0,59). При вторичном анализе однолетних результатов недостоверная тенденция к уменьшению риска общей смертности в группе бисопролола сохранялась (42 случая против 60 в группе ИАПФ; ОР 0,69; 95% ДИ 0,46-1,02; р=0,065).
Оба режима вмешательства были сходны по безопасности лечения. В фазу монотерапии 65% группы бисопролола достигли целевой дозы 10 мг/сутки и 85% – дозы 5 мг/сутки. В группе эналаприла целевую дозу 20 мг/сутки получали 84% больных, и 94% – 10 мг/сутки. Второй препарат вынужденно преждевременно был назначен у 7,7% в группе β-блокатора и у 7,3% – в группе ИАПФ (р=0,81). Частота побочных реакций при обоих режимах была сравнимой. В группах отмечено сходное снижение АД, как в фазу монотерапии, так и при комбинированном лечении. Естественно, что при монотерапии бисопрололом ЧСС снизилась более существенно (с 78,8 до 67,9 ударов в минуту), чем при монотерапии эналаприлом (с 79,5 до 78,6 ударов в минуту; р для межгрупповых различий <0,001). Однако при комбинированной терапии эта разница исчезла.
При анализе предусмотренных подгрупп выявлено, что среди пациентов с ФВ < 28% частота первичной конечной точки была ниже в группе β-блокатора (ОР 0,61; 95% ДИ 0,44-0,85; р=0,003), в то время, как в группе ИАПФ, напротив, ниже среди больных с ФВ > 28% (ОР 1,23; 95% ДИ 0,94-1,61; р=0,13). Однако это некоторое преимущество бисопролола произошло за счет снижения частоты госпитализаций по некардиальной причине в фазу монотерапии.
Выводы.
У пациентов старше 65-летнего возраста с умеренной симптоматической ХСН II-III  ф.к. и сниженной ФВ ЛЖ первоначальная терапия бисопрололом на протяжении 6 месяцев с последующей комбинацией с эналаприлом в сравнении с противоположной последовательностью продемонстрировала одинаковые уровни общей смертности и госпитализации с трендом к улучшению выживаемости.
Авторы полагают, что инициация терапии ХСН с назначения бисопролола может быть столь же безопасной и эффективной, как и первоначальное назначение эналаприла.
Источник.
Willenheimer R., Van Veldhuisen D.J., Silke B. et al. Effect on Survival and Hospitalization of Initiating Treatment for Chronic Heart Failure With Bisoprolol Followed by Enalapril, as Compared With the Opposite Sequence. Results of the Randomized Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS) III. Circulation. Oct. 18, 2005;112:2426-2435.
Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Эффективность назначения бисопролола до терапии эналаприлом: данные испытания CIBIS III.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав