Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Вориконазол эффективен для лечения кандидозного сепсиса у пациентов без нейтропении. Печатать
16.11.05
Выбор препарата для лечения кандидемии неоднозначен: все чаще наблюдается резистентность к флюконазолу (fluconazole), амфотерицин В (amphotericin B) имеет много осложнений, а у каспофунгина (caspofungin) нет пероральной формы. Международный коллектив исследователей из Голландии, Израиля, Италии, США и Южной Африки провел крупное многоцентровое рандомизированное cравнительное испытание вориконазола (voriconazole) и амфотерицина с последующим применением флюконазола для лечения кандидемии у пациентов без нейтропении. Методы и ход исследования.
Критериями включения были возраст 12 лет и старше, как минимум один положительный посев на Candida spp. в пределах 96 часов до включения, признаки инфекции в пределах последних 48 часов (лихорадка 38.6ºС однократно, или 37.8ºС дважды с интервалом минимум 4 часа), систолическое АД < 90 мм рт. ст. (или снижение как минимум на  30 мм рт. ст. от предшествующего), местные признаки воспаления, вызванного Candida spp. Не включались больные имевшие более двух дней системной противогрибковой терапии за 96 часов до включения в исследование, неудачу противогрибкового лечения в прошлом, высокий риск смерти в ближайшие сутки, получающие лекарства, взаимодействующие с азолами, беременные, а также больные с аллергией к изучаемым препаратам, нейтропенией менее 500 на 1 мкл, СПИДом, апластической анемией, хроническим гранулематозом, поражением печени и тяжелой почечной недостаточностью. Пациентов рандомизировали в соотношении 2:1 на вориконазол или амфотерицин В с последующим флюконазолом (амфоВ/флю); со стратификацией по регионам. Вориконазол назначался в/в 6 мг/кг каждые 12 часов в течение 24 часов, а затем 3 мг/кг каждые 12 часов. Через три дня пациента могли переключить на оральный вориконазол по 200 мг два раза в день. Амфотерицин В давали 0.7-1.0 мг/кг в сутки инфузией в течение 2-6 часов. Минимум через 3–7 дней амфотерицин В меняли на оральный или в/в флюконазол по 400мг в день, за исключением больных с устойчивостью к флюконазолу – их оставляли на амфотерицине В, и пациентов с C. Lusitaniae – их переключали на флюконазол раньше, чем на третий день. Раньше переводили на флюконазол и пациентов, которые не перенесли трех дней амфотерицина В в/в (имели тяжелые побочные эффекты). Лечение длилось минимум две недели после последнего высева грибка из крови, максимум – 8 недель.
Наблюдение длилось до 12 недель после конца лечения. Летальность по всем причинам оценивалась на 14 неделе после включения. Анализ проводился по назначенному лечению (intention to treat) с модификацией.
Основной конечной точкой служил ответ на лечение, т.е. эрадикация грибков и клиническое излечение на 12 неделе наблюдения. Дополнительный анализ эффективности включал пациентов, которых сочли излеченными при последнем посещении: т.е. могли учитываться пациенты, у которых был положительный исход к концу лечения, но которые не были прослежены до 12 недель. Дополнительные конечные точки – время первого отрицательного посева крови и время от рандомизации до смерти.
Результаты.
Между сентябрем 1998 и январем 2003 гг. рандомизированы 422 пациента из 27 стран. Демографические, микробиологические, клинические характеристики пациентов обеих групп были сходными. Примерно половина больных были послеоперационными, на механической вентиляции находилось 36% в группе вориконазола и 39% в группе амфоВ/флю.  В группе амфоВ/флю несколько выше оказался балл по шкале APACHE II. Очаги кандидоза глубоко в тканях определены только у 4%  (14/370) пациентов. Примерно 60% пациентов в группе вориконазола и примерно половина в группе амфоВ/флю имели инфекцию  Candida не-albicans, остальные – C. tropicalis, parapsilosos, kruzei, glabrata, которые равномерно распределялись между группами. Медиана длительности лечения в обеих группах составила 15 дней (1-57 вориконазол, 1-66 дней амфоВ/флю). Медиана длительности курса амфотерицина В была 4 дня. У 86% пациентов в группе вориконазола и у 88% в группе амфоВ/флю к 4 дню все в/в катетеры были удалены.
При основном анализе эффективности 101 из 248 (41%) пациентов группы вориконазола успешно достигли конечной точки по сравнению с 50 из 122 (41%) в группе амфоВ/флю (95% ДИ для разницы при стратификации по географическим регионам; -10.6 – 10.6). Таким образом, вориконазол показал себя не хуже по сравнению с амфоВ/флю (р=0.032). Эффективность лечения по данным последнего доступного обследования составила 65.5% в группе флюконазола и 71.3% в группе амфоВ/флю (стратифицированная разница -5.6%; 95% ДИ, -15.8 – 4.2). Одинаковой была эффективность и при предшествующих обследованиях. Эрадикация возбудителей в группах происходила одинаково быстро: медиана до отрицательного посева крови составила 2.0 дня в обеих группах. Летальность в обеих группах к 14 неделе оказалась без статистически значимого различия: 36% в группе вориконазола и 42% в группе амфоВ/флю (отношение риска смерти в группе вориконазола 0.82 при 95% ДИ 0.58-1.16). Общая частота побочных явлений была выше в группе амфоВ/флю, равно как частота побочных эффектов, связанных с лечением (51% против 36%, р=0.003). Осложнения со стороны печени и сыпь встречались одинаково часто; со стороны почек – чаще в группе амфоВ/флю, даже при коротком курсе амфотерицина В (медиана 4 дня). Креатинин плазмы удваивался по отношению к предшествующему у 17% пациентов при лечении амфоВ/флю и у 12% – при терапии вориконазолом. Если амфотерицин В давали более 7 дней, почечные осложнения развивались уже у 76% больных (13/17). У 21 пациента с C. glabrata, медиана лечения амфотерицином В составила 7 дней (против 4 дней у других пациентов). Побочные эффекты развились у более половины таких пациентов. 13 пациентов перешли с амфотерицина В на флюконазол преждевременно, вследствие токсических эффектов.
Осложнения со стороны зрения чаще отмечались в группе вориконазола.
Выводы.
Авторы приходят к заключению, что вориконазол не уступает по эффективности терапии амфотерицином В с флюконазолом. С учетом меньшей частоты токсических эффектов и доступностью как пероральной, так и парентеральной формы, это делает его препаратом выбора для лечения кандидемии у пациентов без нейтропении.
Финансировалось исследование компанией  Pfizer (Global Research and Development).
Источник.
B J Kullberg et al. Voriconazole versus a regimen of amphotericin B followed by fluconazole for candidaemia in non-neutropenic patients: a randomised non-inferiority trial. Lancet. Oct. 22, 2005; 366: 1435–42
Главная страница arrow Интенсивная терапия arrow Вориконазол эффективен для лечения кандидозного сепсиса у пациентов без нейтропении.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав