Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Клопидогрель в дополнение к стандартной терапии инфаркта миокарда. Данные испытания COMMIT. Печатать
30.11.05
Дополнительная польза назначения клопидогреля больным, уже получающим аспирин, продемонстрирована при выполнении чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) и острых коронарных синдромах (ОКС) без подъема сегмента ST. В недавнем исследовании M.S.Sabatine et al.* при добавлении клопидогреля к тромболитической терапии (ТЛТ) показано улучшение проходимости инфаркт-связанной коронарной артерии с трендом к снижению клинических событий. Однако эффективность такого подхода для снижения заболеваемости и смертности у больных с инфарктом миокарда и подъемом сегмента ST остается не установленной.

В журнале Тhe Lancet опубликованы первые результаты крупнейшего рандомизированного плацебо-контролируемого испытания COMMIT (ClOpidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial), посвященного оценке эффективности добавления клопидогреля и метопролола у больных ОКС с подъемом ST.
Методы и ход исследования.
В испытание COMMIT, называемого также вторым китайским сердечным исследованием Second Chinese Cardiac Study (CCS-2), в течение с августа 1999 г. по февраль 2005 г. включено 45 852 пациента поступивших в 1250 госпиталей Китая с клиникой инфаркта миокарда (ИМ) в пределах 24 часов от начала симптомов и подъемом ST/блокадой левой ножки пучка Гиса (93% участников) или депрессией ST (7%). Исключались больные, направленные на первичное ЧКВ, пациенты, имеющие терминальные заболевания, либо высокий риск развития побочных реакций на терапию антиагрегантами (аллергия на аспирин, активное кровотечение, геморрагические диатезы) или β-блокатором** (артериальное давление <100 мм рт.ст., частота пульса <50 в минуту, высокая степень блокады сердца, кардиогенный шок).
На прием клопидогреля (75 мг/сутки) был рандомизирован 22 961 пациент, на прием плацебо – 22 891. Клопидогрель/плацебо вместе с аспирином (162 мг) давались немедленно после рандомизации. Вмешательство продолжалось 28 суток или до выписки из стационара (для выживших средняя продолжительность терапии клопидогрелем составила 15 суток). На этот же срок было запланировано наблюдение за исходами.
Первичными объектами наблюдения была комбинация смерти от любой причины, рецидива ИМ (ре-ИМ) и инсульта, а также отдельно смерть от любой причины.  
Все данные анализировались международным координационным центром в Оксфорде (Великобритания).  
Результаты.
Диагноз ИМ был подтвержден местными исследователями в 95,8% случаев. В остальных случаях установлен окончательный диагноз возможного ИМ (1,8%), нестабильной стенокардии (1,3%) или другого заболевания (1,1%). Тем не менее, все рандомизированные пациенты были включены в анализ, согласно намеченному лечению (intention-to-treat).
Группы вмешательства и контроля были сходны по базовым характеристикам и проведенной основной терапии. Средний возраст пациентов составил 61 год (из них 26% в возрасте ≥70 лет). Среднее время от начала симптомов до рандомизации было 10 часов (для 34% случаев ≤6 часов). Перенесенный ИМ отмечен у 8% больных, артериальная гипертония – у 43%. Аспирин до госпитализации получали 18% пациентов. ТЛТ (главным образом урокиназой) была проведена у 54% участников, в большинстве случаев непосредственно перед рандомизацией. Гепаринотерапию получили 75% больных, а антиагреганты, не предусмотренные испытанием – 10%. Основными причинами прекращения вмешательства были кровотечения (2,4% в группе клопидогреля против 2,2% в группе плацебо) и выполнение ЧКВ (3,0% против 3,1% соответственно) без достоверных межгрупповых различий.
Частота обеих предусмотренных первичных точек при приеме клопидогреля оказалась достоверно ниже, чем в контроле. Для комбинации смертности, ИМ и инсульта это снижение составило 9% (9,2% против 10,1%; р=0,002), для общей смертности – 7% (7,5% против 8,1%; р=0,03). В переводе на абсолютные цифры эта польза составила 9 предотвращенных событий на 1000 пролеченных в течение 2 недель.
Терапия клопидогрелем привела к уменьшению риска фатального и нефатального ре-ИМ на 14% (р=0,02) без существенного влияния на частоту инсультов любого типа (0,9% против 1,1% в контроле; р=0,11), в том числе ишемического/неизвестного (0,7% против 0,8% соответственно; р=0,10) и геморрагического (0,2% против 0,2%; р=0,90). Не отмечено связи между лечением клопидогрелем и риском таких основных клинических событий, как кардиогенный шок, сердечная недостаточность, разрывы сердца, фибрилляция желудочков или асистолия, легочная эмболия.
При анализе сроков наступления эффекта вмешательства оказалось, что, несмотря на отсутствие первой нагрузочной дозы, польза от терапии клопидогрелем появилась уже в первые сутки (11% редукция риска комбинированной первичной точки; р=0,014) за счет, главным образом, снижения частоты общей смертности на 11% (р=0,019). Кроме того, эффект вмешательства был выше при более раннем поступлении пациентов: в первые 6 часов – 16%; от 6 до 13 часов – 10%; от 13 до 24 часов –  -1% (р для тренда 0,02). 
Эффективность клопидогреля проявилась в различных возрастных группах: снижение риска на 7% – в возрасте <60 лет, на 10% – в возрасте 60-69 лет и на 9% – в возрасте ≥70 лет. Однако, поскольку частота событий у престарелых была выше, абсолютная польза вмешательства у тех, кому было за 70 лет, оказалась больше (13 предотвращенных событий на 1000 пролеченных), чем  у лиц моложе 60 лет (4 предотвращенных события на 1000 получивших лечение).
Польза клопидогреля отмечена как у пациентов, получивших ТЛТ (11% редукция риска), так и у не лечившихся фибринолитиком (7%; р=0,4).
Терапия клопидогрелем не привела к повышению риска жизнеугрожающих (требующих трансфузии, фатальных и церебральных) кровотечений – 0,58% против 0,55% в контроле (р=0,59), в том числе у пациентов, которым проводилась ТЛТ – 0,65% против 0,63% (р=0,88), и у тех, чей возраст был старше 70 лет – 0,84% против 0,72% (р=0,48). Тем не менее, вмешательство было связано с увеличением частоты малых кровотечений (3,6% против 3,1% в контроле или на 4,7 случая на 1000 пролеченных; р=0,005).
Выводы.
У больных ИМ добавление клопидогреля в дозе 75 мг/сутки к стандартной терапии привело к умеренному, но достоверному, снижению риска основных сердечно-сосудистых событий. С учетом безопасности такого вмешательства, полагают авторы испытания, клопидогрель должен быть назначен всем пациентам с ИМ при отсутствии явных противопоказаний, возможно с применения нагрузочной дозы.
Не исключено, что более продолжительное применение клопидогреля после выписки из стационара, изучаемое в настоящее время в испытании CHARISMA, приведет к дополнительному снижению риска.
Источник.
COMMIT collaborative group. Addition of clopidogrel to aspirin in 45 852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet. Nov. 5, 2005; 366: 1607–21.

*Добавление клопидогреля к фибринолитической терапии у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

**Раннее применение метопролола при инфаркте миокарда (по данным испытания COMMIT)

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Клопидогрель в дополнение к стандартной терапии инфаркта миокарда. Данные испытания COMMIT.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав