Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Раннее применение метопролола при инфаркте миокарда (по данным испытания COMMIT). Печатать
30.11.05
При инфаркте миокарда (ИМ) раннее внутривенное назначение β-блокатора с переходом на пероральный прием рекомендуется ведущими кардиологическими ассоциациями, особенно при тахикардии, артериальной гипертонии или персистирующей ишемии. Тем не менее, баланс между возможной пользой и риском такого подхода остается неясным, особенно у пациентов высокого риска осложнений.

В крупнейшем рандомизированном плацебо-контролируемом испытании COMMIT (ClOpidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial) оценивалась эффективность раннего внутривенного введения метопролола с переходом на пероральный прием у больных ИМ с подъемом ST.
Методы и ход исследования.*
В испытание COMMIT включено 45 852 пациента с клиникой ИМ в пределах 24 часов от начала симптомов и подъемом ST/блокадой левой ножки пучка Гиса (93% участников) или депрессией ST (7%). Исключались больные, направленные на первичное чрескожное коронарное вмешательство, пациенты, имеющие терминальные заболевания, либо противопоказания к терапии антиагрегантами (аллергия на аспирин, активное кровотечение, геморрагические диатезы) или β-блокаторами (артериальное давление [АД]<100 мм рт.ст., частота пульса <50 в минуту, высокая степень блокады сердца, кардиогенный шок [КШ]). Больные с умеренной сердечной недостаточностью (СН) II-III класса по Киллип, напротив, включались в исследование.
Для каждого рандомизированного пациента централизовано был приготовлен контейнер, содержащий 3 ампулы метопролола по 5 мг в каждой или плацебо, а также упаковка таблеток метопролола или плацебо. Первое внутривенное введение проводилось немедленно при поступлении в стационар в течение не менее 2-3 минут. Еще через 2-3 минуты, в случае частоты сердечных сокращений (ЧСС) >50 в минуту и систолического АД >90 мм рт.ст., вводилась вторая доза метопролола/плацебо, а затем при соблюдении тех же условий – третья. Через 15 минут после последней инъекции давалась таблетка метопролола (50 мг) или плацебо с повторным назначением каждые 6 часов в течение первых суток госпитализации, а со 2-го дня – однократный прием 200 мг метопролола контролируемого высвобождения или плацебо. Вмешательство продолжалось 28 суток или до выписки из стационара (для выживших средняя продолжительность терапии составила 15 суток). На этот же срок было запланировано наблюдение за исходами.
Первичными объектами наблюдения была комбинация смерти от любой причины, рецидива ИМ (ре-ИМ) и остановки сердца (включая фибрилляцию желудочков [ФЖ]), а также отдельно смерть от любой причины. Вторичными конечными точками предусматривались случаи ре-ИМ, ФЖ, остановка сердца, КШ, вызванные β-блокатором состояния. КШ определялся как систолическое АД <80 мм рт.ст. продолжительностью не менее 30 минут с признаками органной гипоперфузии (нитевидный пульс, холодный липкий пот, периферический цианоз и олигоурия) при необходимости терапии вазопрессорами.
Все данные анализировались международным координационным центром в Оксфорде (Великобритания). Все рандомизированные пациенты были включены в анализ, согласно намеченному лечению (intention-to-treat).
Результаты.
Группы вмешательства (n=22 929) и контроля (n=22 923) были сходны по базовым характеристикам и проведенной основной терапии*. СН II-III класса по Киллип при поступлении отмечена у 24% пациентов, АД ниже 120 мм рт.ст – у 34% и ЧСС выше 110 в минуту – у 7%. β-блокаторы до госпитализации использовались у 7% больных. В группе метопролола пациенты несколько реже получили незапланированный β-блокатор (6,1% против 15,7% в контроле; р<0,0001), антиаритмические препараты (22,0% против 22,7%; р<0,05), ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (67,2% против 69,3%; р<0,0001) и антагонисты кальция (10,9% против 12,6%; р<0,0001), но чаще – диуретики (24,2% против 22,4%; р<0,0001).
99% больных получили внутривенное введение метопролола/плацебо, при этом 90% участников из группы β-блокатора и 96% в контроле – все три болюса. Основными причинами прекращения внутривенного введения были гипотензия (3,2% в группе метопролола и 1,1% в группе плацебо), брадикардия (2,9% и 0,7%) или оба состояния (1,0% и 0,2%). Пероральный прием полностью завершили 86,2% пациентов группы метопролола и 91,6% группы плацебо. Основными причинами преждевременного прекращения приема были гипотензия (2,7% против 1,3% в контроле), брадикардия (3,1% против 0,8%) или оба события (0,8% против 0,2%).
При анализе первичной конечной точки (смерть, ре-ИМ, остановка сердца) межгрупповых различий отмечено не было (9,4% в группе метопролола против 9,9% в группе плацебо; отношение шансов [ОШ] 0,96; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,90-1,01; р=0,10). Также  не получено различий и по риску смерти от всех причин, взятой отдельно (7,7% против 7,8% в контроле; ОШ 0,99; р=0,69).
Однако при раздельном анализе причин смерти оказалось, что лечение метопрололом вызвало значительное снижение риска смерти от аритмии (1,7% против 2,2%; р=0,0002) при также значительном увеличении риска смерти от КШ (2,2% против 1,7%; р=0,0002).
Кроме того, в группе вмешательства отмечена 18% редукция частоты фатального и нефатального ре-ИМ (2,0% против 2,5%; р=0,001), 17% снижение риска ФЖ (2,5% против 3,0%; р=0,001) при отсутствии влияния на частоту других причин остановки сердца (3,0% против 2,8%; р=0,14).
Таким образом, в целом терапия β-блокатором в течение 2 недель от начала ИМ приводила к предотвращению 5 случаев ре-ИМ и 5 ФЖ на 1000 пролеченных, но провоцированию 11 случаев КШ на 1000 пролеченных (5,0% против 3,9%; р<0,0001). При этом метопролол чаще вызывал случаи нефатального КШ, чем фатального (в сравнении с плацебо ОШ 1,5 против ОШ 1,2; р=0,02).
В группе β-блокатора, помимо КШ, на 12% чаще отмечалась СН, потребовавшая терапии (14,1% против 12,7%; р<0,0001). Однако частота смертельных исходов по этой причине между группами не различалась (1,4% против 1,6%; р=0,27). В группе вмешательства  также чаще встречалась артериальная гипотензия (6,0% против 2,9%; ОШ 2,06; р<0,0001), как потребовавшая введения инотропных агентов (ОШ 1,87), так и не потребовавшая (ОШ 2,28). Кроме того, при лечении метопрололом зафиксировано больше случаев развития брадикардии (5,4% против 2,2%; ОШ 2,41; р<0,0001), однако без увеличения частоты развития атриовентрикулярной блокады (у выживших). Влияния вмешательства на частоту инсультов, предполагаемых разрывов сердца, легочной эмболии, больших и малых кровотечений не отмечено.
При анализе сроков наступления эффекта/риска вмешательства оказалось, что польза от терапии метопрололом прослеживалась на протяжении всего периода наблюдения, в то время как основной риск развития КШ отмечен в течение первых суток (10 случаев на 1000 пролеченных). Таким образом, суммарная польза вмешательства становилась очевидной со 2-х суток наблюдения (р для тренда ОШ <0,001).
Кроме того, опасность применения метопролола оказалась значительно выше у пациентов с высоким риском развития КШ (повышение смертности на 24,8 случая на 1000 пролеченных против снижения смертности на 4,2 и 4,3 случая на 1000 пролеченных среди больных умеренного и низкого риска; р для тренда =0,007). В частности, риск КШ (в расчете на 1000 получивших β-блокатор) был выше у пациентов в возрасте ≥70 лет (23,1), при АД <120 мм рт.ст. (23,3), при ЧСС > 110 в минуту (34,6), при классе III по Киллип (56,9).
Таким образом, терапия метопрололом привела к повышению риска неблагоприятных событий у пациентов высокого риска (на 43,7 случая на 1000 пролеченных), при умеренном его снижении у больных среднего (на 2,3 случая на 1000 пролеченных) и низкого риска (на 5,1 на 1000 пролеченных). При этом в первые сутки вред вмешательства значительно превышал его эффективность во всех группах (55,3 случая в группе высокого, 11,8 – в группе среднего и 2,0 – в группе низкого риска; р для тренда <0,0001). В то же время, начиная со 2-х суток, абсолютная редукция первичной точки в этих группах оказалась сходной (р=0,8).
Выводы.
У больных ИМ раннее использование метопролола приводит к снижению частоты ре-ИМ и ФЖ, но увеличивает риск развития КШ, особенно в первые сутки госпитализации и у пациентов высокого риска. Следовательно, полагают авторы, экстренная терапия β-блокаторами не может рекомендоваться рутинно. Более обоснованным выглядит начало такого вмешательства только после достижения гемодинамической стабильности с целью профилактики ре-ИМ и внезапной смерти.
Источник.
COMMIT collaborative group. Early intravenous then oral metoprolol in 45 852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet. Nov. 5, 2005;366:1622–32.

*Дизайн исследования и состав пациентов подробнее см. Клопидогрель в дополнение к стандартной терапии инфаркта миокарда. Данные испытания COMMIT

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Раннее применение метопролола при инфаркте миокарда (по данным испытания COMMIT).
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав