Больное горло (БГ) вследствие инфекционно-воспалительного процесса верхнего отдела респираторного тракта (ВОРТ) – одна из наиболее частых причин обращения к врачу. Этиологическим фактором 15-36% фарингитов (Ф) у детей является β-гемолитический стрептококк группы А (БГСГА), что требует, согласно современным стандартам, назначения антибиотиков (АБ). Для этиологической диагностики Ф показано исследование на БГСГА. Конец ХХ столетия характеризовался необоснованно широким использованием АБ у детей, в том числе при Ф. Для того, чтобы оценить изменения в назначении и выборе АБ при БГ у детей, американские ученые проанализировали данные из Национальных Обзоров Амбулаторной (NAMCS) и Госпитальной Помощи (NHAMCS) в США за 1995-2003 гг. Целью исследования было определить частоту применения АБ и выявить их взаимосвязь с БГСГА-тестированием у детей с БГ. Методы и ход исследования. Из 768 553 пациентов, информация о которых имелась в NAMCS и NHAMCS, 4158 составили дети с БГ в возрасте от 3 до 17 лет. БГСГА-тест в 2797 случаях был назначен. В исследование включали детей, у которых БГ была связана с основным диагнозом: острым Ф (ОФ), острым тонзиллитом (ОТ), стрептококковым БГ (СБГ). Из исследования исключали пациентов с БГ, у которых назначение АБ было связано с другой патологией (например, средним отитом, синуситом, пневмонией, целлюлитом [n=606]). К рекомендованным при БГСГА-инфекции АБ относили пенициллин (П), амоксициллин (в том числе, ампициллин [A]), эритромицин (Э) и цефалоспорины I поколения (ЦСI). Другие АБ, включая амоксициллин/клавуланат, считали нерекомендованными. Результаты. За 9-летний период выявлено 66 млн. обращений детей по поводу БГ, что в среднем составило 7,3 млн. ежегодно. В 1995 г. частота визитов с БГ составила 6,4%, в 2001 г. – 5,9% (минимальная), а в 2003 г. – 8,1% (максимальная). При этом основным диагнозом чаще всего был ОФ (34%), реже диагностировались СБГ (17%), инфекция ВОРТ (17%), ОТ (12%). 47% были мальчики, 85% – белокожие. Визиты к педиатрам или в детскую клинику составили 56%, к другим врачам общей практики – 36%, в отделения неотложной помощи – 9%. АБ были назначены в 53% случаев. При ОФ АБ были выписаны для 51% больных, при СБГ – 89%, при инфекции ВОРТ – 34%, при ОТ – 74%. Частота назначения АБ при БГ за 9 лет наблюдения колебалась: в 1995 г. она составила 66%, в 2002 г. снизилась до 44%, в 2003 г. вновь увеличилась до 54%. Рекомендованные для БГСГА-инфекции АБ были выписаны 38% больных (в 1995 г. – 49%, в 2003 г. – 38%), нерекомендованные – 14% (в 1995 г. – 18%, в 2003 г. – 16%). А был назначен в 26% случаев, П – в 76%, ЦПI – в 3%, Э – в 2%. Из нерекомендованных препаратов чаще всего назначали другие ЦП (6%), макролиды широкого спектра (5%), амоксициллин/клавуланат (3%). Многофакторный анализ показал, что независимыми позитивными предикторами рацоинального подхода к назначению АБ были: возраст 6-11 лет (отношение шансов [OR] 1,5 по сравнению с возрастом 3-5 лет), визит не к педиатру (OR 1,58), обращение в отделение неотложной помощи (OR 1,6), южный район (OR 1,61 по сравнению с северо-востоком); негативными – небелая раса (OR 0,67), календарный год (OR 0,93 на каждый год). БГСГА-тест за 1997-2003 гг. был назначен в 53% случаев и не зависел от периода времени (OR 1,01). Независимыми негативными предикторами проведения БГСГА-теста (то есть его недоиспользование) были: обращение не к педиатру (OR 0,46), визит в отделение неотложной помощи (OR 0,45), западный район (OR 0,55). Врачи назначали АБ в 48% случаев, если они выполняли БГСГА-тест, и в 51% – при его отсутствии, при этом взаимосвязь между данными показателями не выявлена. У 63% больных с первичным диагнозом ОФ, ОТ и СБГ (n=1799) проводился БГСГА-тест. Выявлены значительные различия между назначением АБ больным с выполненным БГСГА-тестом (57%) и без него (73%). При сочетании БГ с другим первичным диагнозом, требующим лечения АБ, БГСГА-тест проведен у 51% пациентов. Выводы. Несмотря на то, что БГСГА-инфекция имеет место у 15-36% детей с БГ, врачи назначали АБ гораздо чаще – в 53% случаев. Хотя количество детей, получавших АБ в течение 1995-2003 гг., уменьшилось, сократилось и использование препаратов, рекомендованных для лечения БГСГА-инфекции. Исследователи отмечают, что в настоящее время врачи необоснованно предпочитают назначение АБ широкого спектра, что приводит к росту АБ-резистентных штаммов, повышает риск развития побочных эффектов у пациентов, а также увеличивает стоимость лечения. Проведение БГСГА-теста, по данным исследования, ассоциировалось с более редким назначением АБ пациентам с диагнозом ОФ, ОТ и СБГ. Тем не менее, частота исследования на БГСГА недостаточна. Авторы подчеркивают необходимость более широкого использования доступного и объективного БГСГА-теста при БГ у больных с воспалительными заболеваниями ВОРТ. Использование АБ лишь при БГСГА-позитивных заболеваниях – это эталон для врача первичного звена и шаг навстречу рациональной АБ-терапии. Источник. Jeffrey A. Linder et al. Antibiotic Treatment of Children With Sore Throat. JAMA. Nov. 9, 2005;294:2315-2322. |