Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Радиочастотная абляция левого предсердия улучшает результаты оперативного лечения митрального порока. Печатать
07.12.05
Имеются доказательства того, что сохранение фибрилляции предсердий (ФП) после операции на митральном клапане сокращает продолжительность жизни больных на 3-5 лет. Современные представления о возможной аритмогенной роли одного или небольшого числа высокочастотных источников re-entry, располагающихся чаще в области устьев легочных вен, привели к созданию процедуры «лабиринта», при которой с помощью радиочастотной абляции (РЧА) создаются линейные рубцы между легочными венами и кольцом митрального клапана с целью ограничения субстрата аритмии.Ученые из университетских клиник г. Лейстера (Англия) провели рандомизированное исследование по оценке эффективности интраоперационной РЧА левого предсердия (ЛП) у больных, оперированных по поводу митрального порока сердца и имеющих постоянную форму ФП.
Методы и ход исследования.
В течение 2001-2003 гг. в испытание включались пациенты, направленные для хирургической коррекции митрального порока и имеющие, по крайней мере,  в течение 6 месяцев постоянную ФП без доказательств спонтанного, медикаментозного или электрического восстановления синусового ритма. Исключались больные с синдромом слабости синусового узла, неконтролируемым гипертиреозом, установленным пейсмейкером, предшествующими операциями на сердце.
Пациенты рандомизированы на обычную хирургическую операцию (группа контроля) и операцию с сопутствующей РЧА ЛП (группа вмешательства). РЧА выполнялась эндокардиально ручным монополярным 7-электродным зондом (EP Technologies, Boston Scientific Corp, San Jose, Калифорния) при мощности 100 Вт и температуре 70ºС. Для достижения трансмурального повреждения процедура РЧА продолжалась в течение 120 с. Первыми с помощью полулунной РЧА-линии изолировались правые легочные вены. Затем окружались устья левых легочных вен. После этого между обеими окружностями, облитерированным (зашитым) ушком ЛП и кольцом митрального клапана проводилась еще одна соединяющая РЧА-линия. 
Ритм сердца мониторировался первые 48 послеоперационных часа, затем в течение госпитализации выполнялись рутинные ЭКГ. Всем пациентам на срок не менее 3 месяцев был назначен амиодарон (или при его плохой переносимости – соталол). В случае стойкого восстановления синусового ритма антиаритмик отменялся. У больных с сохраняющейся во время госпитализации ФП выполнялась кардиоверсия, которая в случае неудачи повторялась еще через 4 недели. У пациентов с рефрактерной ФП подбиралась урежающая терапия. Всем больным, независимо от ритма сердца, на все время исследования назначался варфарин.
Контрольное обследование проводилось через 3, 6 и 12 месяцев и включало оценку ЭКГ, трансторакальной эхокардиографии, теста с физической нагрузкой (shuttle-walk test) и измерение концентрации мозгового натрийуретического пептида (МНП).
Первичной точкой наблюдения была частота синусового ритма через 12 месяцев после операции. Вторичные точки включали функциональный статус, толерантность к нагрузке, размеры ЛП и левого желудочка, уровни МНП.
Результаты.
Из 97 пациентов в группу вмешательства рандомизировано 49 и в группу контроля – 48. Обе группы были сходны по базовым характеристикам (средний возраст 67 лет, ревматическая природа порока 23%, средний класс по NYHA 2,5, длительность ФП 57 и 47 месяцев, средний размер ЛП 58 и 60 мм).
После операции зафиксировано 3 госпитальных летальных исхода в группе вмешательства и 4 – в контроле (р=0,71). По частоте других осложнений межгрупповые различия также отсутствовали. После выписки из стационара смертей не зарегистрировано.
Во все временные точки наблюдения частота синусового ритма была чаще в группе РЧА, чем в контроле, и к 12 месяцам достигла почти 10-кратного превосходства (44,4% против 4,5%; р<0,001). В многофакторном анализе независимым предиктором сохранения ФП оказался только размер ЛП >6 см у больных ревматическим пороком сердца (отношение шансов -0,76; р=0,01).
Функциональное состояние пациентов из группы вмешательства также оказалось лучше. Через 12 месяцев дистанция ходьбы в этой группе составила 359 м против 304 м в контроле (р=0,02), а у больных с синусовым ритмом прирост был выше, чем у пациентов с ФП (+94 м против +48 м; р=0,003). Несмотря на отсутствие межгрупповых различий по улучшению функционального класса по NYHA и средним концентрациям МНП, через 12 месяцев отмечено большее снижение МНП к исходному как в группе вмешательства в целом (-76 против -30 фмоль/л в контроле; р=0,02), так и среди больных с синусовым ритмом (-104 против -51 фмоль/л при ФП; р=0,03). Кроме того, в группе РЧА фракция выброса левого желудочка оказалась выше, чем в контроле (через 6 месяцев 56% против 51% соответственно; р=0,01 и через 12 месяцев 59% против 54%; р=0,004).
Выводы.
Выполнение РЧА ЛП у пациентов, оперированных по поводу митрального порока сердца, имеющих стойкую ФП, позволяет значительно увеличить частоту послеоперационного восстановления и сохранения синусового ритма и улучшить функциональное состояние пациентов.
На основании полученных данных об эффективности и безопасности интраоперационной РЧА ЛП, авторы рекомендуют ее рутинное использование в данной клинической ситуации.
Источник.
Doukas G., Samani N.J., Alexiou C. et al. Left Atrial Radiofrequency Ablation During Mitral Valve Surgery for Continuous Atrial Fibrillation. A Randomized Controlled Trial. JAMA. Nov. 9, 2005;294:2323-2329.
Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Радиочастотная абляция левого предсердия улучшает результаты оперативного лечения митрального порока.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав