|
Радиочастотная абляция левого предсердия улучшает результаты оперативного лечения митрального порока. |
|
07.12.05
|
Имеются доказательства того, что сохранение фибрилляции предсердий (ФП) после операции на митральном клапане сокращает продолжительность жизни больных на 3-5 лет. Современные представления о возможной аритмогенной роли одного или небольшого числа высокочастотных источников re-entry, располагающихся чаще в области устьев легочных вен, привели к созданию процедуры «лабиринта», при которой с помощью радиочастотной абляции (РЧА) создаются линейные рубцы между легочными венами и кольцом митрального клапана с целью ограничения субстрата аритмии.Ученые из университетских клиник г. Лейстера (Англия) провели рандомизированное исследование по оценке эффективности интраоперационной РЧА левого предсердия (ЛП) у больных, оперированных по поводу митрального порока сердца и имеющих постоянную форму ФП. Методы и ход исследования. В течение 2001-2003 гг. в испытание включались пациенты, направленные для хирургической коррекции митрального порока и имеющие, по крайней мере, в течение 6 месяцев постоянную ФП без доказательств спонтанного, медикаментозного или электрического восстановления синусового ритма. Исключались больные с синдромом слабости синусового узла, неконтролируемым гипертиреозом, установленным пейсмейкером, предшествующими операциями на сердце. Пациенты рандомизированы на обычную хирургическую операцию (группа контроля) и операцию с сопутствующей РЧА ЛП (группа вмешательства). РЧА выполнялась эндокардиально ручным монополярным 7-электродным зондом (EP Technologies, Boston Scientific Corp, San Jose, Калифорния) при мощности 100 Вт и температуре 70ºС. Для достижения трансмурального повреждения процедура РЧА продолжалась в течение 120 с. Первыми с помощью полулунной РЧА-линии изолировались правые легочные вены. Затем окружались устья левых легочных вен. После этого между обеими окружностями, облитерированным (зашитым) ушком ЛП и кольцом митрального клапана проводилась еще одна соединяющая РЧА-линия. Ритм сердца мониторировался первые 48 послеоперационных часа, затем в течение госпитализации выполнялись рутинные ЭКГ. Всем пациентам на срок не менее 3 месяцев был назначен амиодарон (или при его плохой переносимости – соталол). В случае стойкого восстановления синусового ритма антиаритмик отменялся. У больных с сохраняющейся во время госпитализации ФП выполнялась кардиоверсия, которая в случае неудачи повторялась еще через 4 недели. У пациентов с рефрактерной ФП подбиралась урежающая терапия. Всем больным, независимо от ритма сердца, на все время исследования назначался варфарин. Контрольное обследование проводилось через 3, 6 и 12 месяцев и включало оценку ЭКГ, трансторакальной эхокардиографии, теста с физической нагрузкой (shuttle-walk test) и измерение концентрации мозгового натрийуретического пептида (МНП). Первичной точкой наблюдения была частота синусового ритма через 12 месяцев после операции. Вторичные точки включали функциональный статус, толерантность к нагрузке, размеры ЛП и левого желудочка, уровни МНП. Результаты. Из 97 пациентов в группу вмешательства рандомизировано 49 и в группу контроля – 48. Обе группы были сходны по базовым характеристикам (средний возраст 67 лет, ревматическая природа порока 23%, средний класс по NYHA 2,5, длительность ФП 57 и 47 месяцев, средний размер ЛП 58 и 60 мм). После операции зафиксировано 3 госпитальных летальных исхода в группе вмешательства и 4 – в контроле (р=0,71). По частоте других осложнений межгрупповые различия также отсутствовали. После выписки из стационара смертей не зарегистрировано. Во все временные точки наблюдения частота синусового ритма была чаще в группе РЧА, чем в контроле, и к 12 месяцам достигла почти 10-кратного превосходства (44,4% против 4,5%; р<0,001). В многофакторном анализе независимым предиктором сохранения ФП оказался только размер ЛП >6 см у больных ревматическим пороком сердца (отношение шансов -0,76; р=0,01). Функциональное состояние пациентов из группы вмешательства также оказалось лучше. Через 12 месяцев дистанция ходьбы в этой группе составила 359 м против 304 м в контроле (р=0,02), а у больных с синусовым ритмом прирост был выше, чем у пациентов с ФП (+94 м против +48 м; р=0,003). Несмотря на отсутствие межгрупповых различий по улучшению функционального класса по NYHA и средним концентрациям МНП, через 12 месяцев отмечено большее снижение МНП к исходному как в группе вмешательства в целом (-76 против -30 фмоль/л в контроле; р=0,02), так и среди больных с синусовым ритмом (-104 против -51 фмоль/л при ФП; р=0,03). Кроме того, в группе РЧА фракция выброса левого желудочка оказалась выше, чем в контроле (через 6 месяцев 56% против 51% соответственно; р=0,01 и через 12 месяцев 59% против 54%; р=0,004). Выводы. Выполнение РЧА ЛП у пациентов, оперированных по поводу митрального порока сердца, имеющих стойкую ФП, позволяет значительно увеличить частоту послеоперационного восстановления и сохранения синусового ритма и улучшить функциональное состояние пациентов. На основании полученных данных об эффективности и безопасности интраоперационной РЧА ЛП, авторы рекомендуют ее рутинное использование в данной клинической ситуации. Источник. Doukas G., Samani N.J., Alexiou C. et al. Left Atrial Radiofrequency Ablation During Mitral Valve Surgery for Continuous Atrial Fibrillation. A Randomized Controlled Trial. JAMA. Nov. 9, 2005;294:2323-2329. |
|
|
|
|
|