Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Влияет ли обнаружение ранних ишемических изменений на КТ на тактику тромболитической терапии? Печатать
07.12.05
Использование КТ в диагностике острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) позволило существенно улучшить диагностику инсультов и повлиять на исход заболевания. Вместе с тем, в лечении инсультов всё шире используется тромболизис. Авторы исследования задались целью изучить связь между выявленными ранними ишемическими изменениями (не позднее 3 часов от начала инсульта) при компьютерной томографии (КТ) головного мозга и исходами ОНМК после тромболизиса и без него.Методы и ход исследования.
Работа была проведена по результатам исследования лаборатории рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (ТАП) Национального института неврологических расстройств и инсульта (NINDS) в Великобритании. Исследование, проведенное в NINDS с января 1991 г. по октябрь 1994 г., было проспективным многоцентровым рандомизированным двойным-слепым и плацебо-контролируемым. Изучались исходы у больных, перенесших инсульт и получивших ТАП или плацебо. Перед включением пациентов в исследование им обязательно проводили КТ головного мозга для исключения внутричерепного кровоизлияния.
Поскольку очевидно, что только раннее начало лечения может улучшить исход, авторы новой работы предположили, что использование канадской шкалы ASPECTS (Alberta Stroke Programme Early CT Scale, где 10 баллов – это норма, а 0 баллов – диффузная ишемия с вовлечением бассейна средней мозговой артерии) при оценке томограмм поможет увеличить частоту обнаружения ранних ишемических изменений, а также по результатам КТ позволит определить, каким больным вводить ТАП, а кому – нецелесообразно.
Первичной конечной точкой считали хорошие функциональные исходы, которые определяли по модифицированной шкале Ранкина (mRs) <2 баллов, симптомы внутричерепного кровоизлияния и смерть. Вторичной конечной точкой приняли хороший неврологический исход (оценка по шкале National Institutes of Health Stroke Scale [NIHSS] менее 2 баллов) и хорошее восстановление активности (индекс Бартеля 95 баллов и более) по истечении 3 месяцев.
Результаты.
Авторы исследовали томограммы 608 больных, 308 из которых получили плацебо, а 300 больным внутривенно вводили ТАП. У 57,2% больных (n=348) на КТ были выявлены ранние ишемические изменения. Между оценкой по шкале ASPECTS и тяжестью инсульта по NIHSS наблюдалась слабая отрицательная связь (P=−0,31).
В группе больных, оцененных по ASPECTS в 8-10 баллов, риск смертельного исхода имел тенденцию к уменьшению: 12% – у леченых ТАП против 18% – у плацебо (относительный риск [ОР] 0,67; 95% ДИ 0,41-1,06; P=0,10). Последнее позволяет предполагать, что в этой группе назначение ТАП позволило снизить летальность.
В группе, оцениваемой по шкале ASPECTS >7 баллов, уменьшение летальности после использования ТАП было очевидно. Одновременное изучение разницы абсолютного риска среди больных ASPECTS >7 показало лучшие исходы (48% у леченных ТАП против 29% в группе плацебо при mRs<1 по истечении 3 месяцев). 
Среди больных с более обширными ранними ишемическими изменениями (группа с оценкой ASPECTS 3-7 баллов) наблюдалось улучшение исходов: 48% против 29% (mRs<1 по истечении 3 месяцев). Однако в этой группе не было отмечено снижения летальности.
У всех больных, леченых ТАП, низкая оценка ASPECTS (<3 баллов) обуславливала худший прогноз (mRS=2-6; P=0,015) и рост летальности (P=0,002) по сравнению с плацебо. Вместе с тем в этой группе применения ТАП не принесло никакой пользы и даже, напротив,  увеличивало количество внутричерепных кровоизлияний. Например, две из пяти смертей в группе ASPECTS <3 баллов были вызваны внутричерепным кровоизлиянием, в то время как в у плацебо-больных таких исходов не произошло.  Однако введение РТАП, несмотря ни на что, увеличивало долю больных с лучшим функциональным исходом во всех группах.
Выводы.
Результаты настоящего исследования позволили выяснить, что ранние ишемические изменения, выявленные на КТ головного мозга и оцененные по шкале ASPECTS, улучшают диагностику, а также позволяют прогнозировать уменьшение летальности у больных, чьи томограммы оценены по шкале ASPECTS >7 баллов. Однако шкала ASPECTS не позволяет выделять больных, которым показано или не показано лечение ТАП.
Источник.
Demchuk A.M. et al. Importance of early ischemic computed tomography changes using ASPECTS in NINDS rtPA Stroke Study. Stroke. 2005 Oct; 36 (10): 2110-5.
Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Влияет ли обнаружение ранних ишемических изменений на КТ на тактику тромболитической терапии?
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав