Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Абслютное число лимфоцитов в общем анализе крови может служить ориентиром для назначения антиретровирусной терапии у детей. Печатать
14.12.05
Решение об инициации антиретровирусной терапии (АРТ) у ВИЧ-инфицированных детей является жизненно важным и обычно принимается на основании оценки процента CD4 клеток, вирусной нагрузки (уровня РНК ВИЧ в сыворотке крови) и клинических симптомов. Пороговой величиной процента CD4 клеток в соответствии с рекомендациями ВОЗ является менее 20% у детей до 18 мес. и менее 15% у детей старше 18 мес. Однако в развивающихся странах данные лабораторные показатели зачастую малодоступны. ВОЗ рекомендует в качестве альтернативы подсчет абсолютного числа лимфоцитов (АЧЛ). Пороговой величиной по версии ВОЗ считается АЧЛ менее 2500 на микролитр у детей до 18 мес. и менее 1500 на микролитр у детей старше 18 мес. Особую трудность вызывает принятие решения о начале АРТ у детей до 2-х лет, у которых в силу возрастных особенностей АЧЛ и процент CD4 клеток очень редко достигает указанных пороговых значений. Международная группа ученых, членов HIV Paediatric Prognostic Markers Collaborative Study, HPPMCS (Объединенное исследование педиатрических прогностических маркеров ВИЧ инфекции), провела мета-анализ, целью которого стала дальнейшая оценка надежности и целесообразности использования АЧЛ как прогностического маркера у ВИЧ-инфицированных детей. Была разработана статистическая модель, позволяющая оценить риск развития СПИДа и риск смерти ВИЧ-инфицированных детей в течение 12 месяцев в зависимости от уровня АЧЛ, а также сравнить ценность пороговых значений АЧЛ и процента CD4 клеток как маркеров инициации антиретровирусной терапии (АРТ).
Методы и ход исследования.
Для участия в HPPMCS были приглашены авторы всех крупных  когортных и рандомизированных исследований ВИЧ-инфицированных детей в США и Европе. В данный мета-анализ включались продольные данные перинатально инфицированных детей до начала АРТ. Измеряемыми величинами выступали: время диагностики СПИДа (кроме лимфоидной интерстициальной пневмонии), время смерти, последняя известная дата, когда пациент был жив, дата последнего клинического обследования, даты начала применения зидовудина и других препаратов АРТ, подсчет лимфоцитов и процент СD4 клеток.
Исключались дети, у которых от первого лабораторного исследования до исхода (СПИД или смерть) прошло менее одного месяца. По проспективным данным для каждого ребенка определялась гипотетическая точка, в которой следовало бы начать АРТ на основании того или иного маркера, и соотношение ее со временем развития СПИДа или смерти.
Результаты.
Всего в анализ было включено 3917 детей из 17 исследований. Первый подсчет АЧЛ был сделан в возрасте до 3 мес. у 23% детей;  от 3 мес. до 1 года – у 22%, от 1 года до 5 лет – у 39%, после 5 лет – у 16%. Всего произведено 28 300 лабораторных анализов на  АЧЛ, в среднем по 6 на одного ребенка (межквартильный интервал [МКИ] 3-10). Интервал между анализами распределялся следующим образом: через каждые 3 мес. у 58% детей; через 3-6 мес. у 26%, через 6-12 мес. у 10%, более чем через 12 мес. у 6%. АЧЛ с возрастом резко снижалось (в том числе, в  соответствии с физиологическим снижением): в 6мес. АЧЛ <1500/мкл было у 5%, в 1 год – у 6%, в 2 года – у 8%, 15% в пять лет и 34% в десять лет. Соответственно АЧЛ до 2500/мкл отмечено у 13%, 14%, 18%, 45% и 77% детей. Положительная связь АЧЛ с числом CD4 клеток была слабой, коэффициент корреляции составил от 0.08 до 0.19.
За 9908 человеко-лет наблюдения 559 из 3883 детей умерли. За 7216 человеко-лет имел место 981 случай развития СПИДа среди 3347 детей. Риск смерти в течение 12 мес. после последнего определения АЧЛ близко соответствовал  таковому для процента CD4: для детей старше 2-х лет риск смерти резко возрастал при снижении АЧЛ <1500-2000 клеток. Для среднего 5-летнего ребенка 12 мес. риск смерти был 1% при АЧЛ >3000, 2.4% для 2000, 5.3% для 1500 и 14% для 1000 клеток на мкл. У младших детей АЧЛ было более слабым предиктором смерти и при тех же значениях АЧЛ летальность была выше.
Решая основную задачу исследования – определить 12-месячный риск смерти в зависимости от пороговых значений АЧЛ и CD4 клеток, рекомендованных ВОЗ для инициации АРТ, ученые выявили, что в раннем детстве летальность остается высокой как при использовании АЧЛ (порог – 2500 на мкл), так и при использовании CD4 клеток  (порог – 20%). Исследователи отмечают, что для снижения риска смерти ВИЧ-инфицированных детей до 18 мес. должны быть приняты более консервативные пороговые значения АЧЛ и CD4 клеток. Было выявлено, что для детей 18 мес. и старше риск смерти или развития СПИДа в ближайшие 12 мес. при назначении АРТ на основании АЧЛ менее 1500 был почти вдвое выше, чем при начале терапии при CD4 менее 15%. Схожая зависимость наблюдалась и для 12-месячного риска развития СПИДа.
По подсчетам авторов, для того, чтобы достичь величину 12-месячного риска смерти, имеющую место при назначении АРТ при CD4 в 20% и 15% для детей до и после 18 месяцев соответственно, необходимо ориентироваться на величину АЧЛ 3400 и 2300 на микролитр. Напротив, пороговое значение АЧЛ менее 2500 и 1500 соответствует по 12-месячному риску смерти пороговому значению CD4 в 15% и 10%.
Если бы АРТ назначалась строго по рекомендациям ВОЗ, то до инициации АРТ по проценту CD4  за 6 лет после первого анализа умерло бы 3.7% детей,  а по АЧЛ – 6.3%, при том, что большинство смертей наступило бы в течение первых 2-3 лет. Время отсрочки лечения при АЧЛ в качестве порога было бы заметно дольше: 12% начали бы лечение сразу после первого анализа, 50% – в течение шести лет после него против  24% и 61% соответственно при назначении лечения по проценту CD4. Таким образом, при использовании критерия ВОЗ по АЧЛ летальность была бы выше, и отсрочка лечения происходила бы чаще.
Однако разумная отсрочка, пишут авторы исследования, является необходимой как в свете нехватки противоретровирусных препаратов, так и для пользы больного, для которого сокращается время эспозиции токсического действия препаратов и отсрочивается развитие резистентности вируса к препаратам АРТ. Пытаясь достичь прямого сравнения ценности обоих маркеров, авторы исследования проанализировали данные ведения детей на основании порогового значения АЧЛ 3400 и 2300 на мкл для соответствующих возрастных групп (что теоретически соответствует проценту CD4 20% и 15%) и данные ведения детей на основании порогового значения процента CD4 15% и 10% (что теоретически соответствует АПЛ 2500 и 1500). Были получены очень похожие результаты по смертности до начала АРТ и по доле детей, лечение которых было бы начато при первом измерении того или другого маркера. Однако доля детей, начинающих лечение каждый последовательный год, была бы несколько ниже при контроле по CD4 (10% в год при обоих значениях порога), чем по АЧЛ (13% в год при нижнем пороге и 17% при верхнем пороге), то есть противоположно ситуации при использовании критериев ВОЗ.
Выводы.
В целом авторы исследования пришли к заключению, что подсчет АЧЛ оказался хорошим маркером прогрессирования ВИЧ-инфекции и может применяться в бедных странах вместо дорогостоящего подсчета процента CD4 клеток вместе с другими простыми клиническими указателями.
Основной находкой своего исследования ученые считают тот факт, что АЧЛ действительно является сильным предиктором смерти и развития СПИДа у ВИЧ-инфицированных детей, несмотря на слабую корреляцию с процентом CD4 клеток. Вопрос о пороговых значениях АЧЛ авторы исследования оставляют открытым, не предлагая напрямую экстраполировать полученные результаты на повседневную практику. Однако такие данные исследования как резкое повышение у детей старше 2 лет риска смерти и развития СПИДа  в течение ближайших 12 месяцев при АЧЛ 1500-2000/мкл, безусловно, заслуживают внимания, полагают авторы исследования.
Ученые считают, что должны быть разработаны более тесно связанные с возрастом пороговые значения АЧЛ, о чем говорят такие данные исследования, как возрастание 12- месячного риска смерти более 5% при АЧЛ <3900 мкл в возрасте 1 года, <2600 – в возрасте 2 лет, <1500 – в возрасте 5 лет и <1000 – в возрасте 10 лет.
Источник.
David T Dunn et al. Use of total lymphocyte count for informing when to start antiretroviral therapy in HIV-infected children: a metaanalysis of longitudinal data HIV Paediatric Prognostic Markers Collaborative Study. Lancet Nov. 28, 2005; 366: 1868–74
Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Абслютное число лимфоцитов в общем анализе крови может служить ориентиром для назначения антиретровирусной терапии у детей.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав