Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Краткий обзор основных достижений кардиологии в 2004 году. I. Острый коронарный синдром Печатать
14.12.05
При острых коронарных синдромах интенсивная липидснижающая терапия эффективнее стандартного лечения.
Завершилось первое крупное исследование PROVE IT-TIMI 22 [1] (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy–Thrombolysis in Myocardial Infarction 22), поставившее целью определение оптимального целевого уровня снижения холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) у больных острыми коронарными синдромами (ОКС). Было включено 4162 пациента, госпитализированных в течение 10 суток от развития ОКС, которые рандомизированы на прием 40 мг правастатина (стандартная терапия) или на прием 80 мг аторвастатина в сутки (интенсивная терапия).

В качестве первичной конечной точки запланировано сочетание смертности от любой причины, инфаркт миокарда (ИМ), инсульт, нестабильная стенокардия (НС), потребовавшая госпитализации, и процедура реваскуляризации.
В группе аторвастатина отмечено более значительное снижение ЛПНП (1,60 ммоль/л против 2,46 ммоль/л в группе правастатина; р<0,001). Частота первичной конечной точки в течение 2 лет наблюдения также достоверно уменьшилась (соответственно 22,4% против 26,3%), что составило 16% снижение относительного риска (р=0,005). При этом исследователи обнаружили, что снижение ЛПНП прямо пропорционально коррелировало с лучшими клиническими исходами. Кроме того, выявлено, что уровни С-реактивного белка (С-РБ), превышающие 2 мг/л  были связаны с худшим прогнозом, а интенсивная липидснижающая терапия приводила к большему снижению этого воспалительного маркера. И хотя взаимосвязи между уровнями ЛПНП и С-РБ отмечено не было, наилучшие исходы зафиксированы у тех участников, которые имели и низкий уровень С-РБ и ЛПНП <1,81 ммоль/л.
В исследовании PROVE IT-TIMI 22 впервые был продемонстрирован дозо-зависимый эффект статинов, при котором большая редукция ЛПНП привела к большему снижению комбинированной конечной точки у пациентов высокого риска. Результаты исследования способствовали пересмотру целевых уровней ЛПНП в Третьем Докладе Национальной Образовательной Программе по снижению Холестерина (National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III) для больных высокого риска с <2,59 ммоль/л до <1,81 ммоль/л.
В другом двойном-слепом испытании Reversal of Atherosclerosis with Aggressive Lipid Lowering (REVERSAL) [2] оценивалось влияние интенсивной липидснижающей терапии на морфологический субстрат коронарной болезни сердца (КБС). 654 пациента рандомизированы на получение правастатина (40 мг/сутки) или аторвастатина (80 мг/сутки). У 502 из них через 18 месяцев проведены контрольные внутрикоронарные ультразвуковые исследования. Первичной точкой считался процент изменения объема атеросклеротической бляшки к исходному уровню.
Как и в исследовании PROVE IT-TIMI 22 холестерин ЛПНП снизился в обеих группах (с исходного 3,89 ммоль/л до 2,04 в группе аторвастатина и до 2,8 ммоль/л в группе правастатина; межгрупповая разница р<0,001). Отмечено также и более выраженное снижение уровня С-РБ в группе интенсивной терапии (на 36,4% против 5,2%; р<0,001).
В группе аторвастатина процент изменения объема бляшки оказался значительно меньше,  чем в контроле (р=0,02). Кроме того, в группе интенсивной терапии выявлен меньший объем атеромы (р=0,02). В целом в сравнении с исходным коронарный атеросклероз в этой группе, в отличие от группы стандартной терапии правастатином, не прогрессировал (-0,4% против +2,7%; р=0,001).
Таким образом, подтверждена взаимосвязь между снижением ЛПНП и С-РБ и морфологическим прогрессированием атеросклеротических поражений.
Ранняя инвазивная стратегия при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST снижает потребность в незапланированных реваскуляризациях миокарда.
Считалось доказанным, что раннее рутинное выполнение коронарографии и реваскуляризации после тромболитической терапии у больных с ИМ с подъемом ST неэффективно из-за повышения частоты осложнений, связанных с процедурой. В эру появления стентов, покрытых лекарствами, это положение пересматривается.
В испытание GRACIA-I [3] 500 пациентов, получивших по поводу ИМ тканевой активатор плазминогена, в первые 24 часа были рандомизированы на получение инвазивной стратегии или консервативного лечения с выполнением коронарного вмешательства по показаниям. Первичная конечная точка включала комбинацию смерти, повторных ИМ (ре-ИМ) и реваскуляризаций в течение 1 года наблюдения. 
Из 248 больных в группе инвазивного ведения 199 (80,2%) пациентам в инфаркт-связанную артерию (ИСА) имплантированы полимерные стенты, покрытые паклитакселем медленного высвобождения. 6 (2,4%) больным проведено коронарное шунтирование, и 3 (1,2%) – стентирование неИСА. Остальным 40 (16,1%) участникам этой группы вмешательство не выполнено. В группе консервативного ведения до выписки из стационара реваскуляризация проведена у 51 (20,2%) больного из 252 участников.
В течение 1 года первичная точка появилась только у 9% пациентов из группы раннего инвазивного лечения против 21% в группе консервативной терапии (относительный риск [ОР] 0,44; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,28-0,70; р=0,001), в том числе смерти/ИМ (7% против 12%; ОР -,59; р=0,07). Кроме того, в группе инвазивной стратегии были меньшие сроки пребывания в стационаре и реже частота рецидивов спонтанной ишемии при сходной частоте больших кровотечений и сосудистых осложнений.
Таким образом, ранняя катетеризация и чрескожная интервенция снижает потребность в незапланированных внутригоспитальных реваскуляризациях миокарда, а также уменьшает риск ре-ИМ, смерти и реваскуляризаций в течение 1 года.
Источники.
1. Cannon C.P., Braunwald E., McCabe CH. et al. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N.Engl. J. Med. 2004;350:1495-504.
2. Nissen S.E., Tuzcu E.M., Schoenhagen P. et al. Effect of intensive compared with moderate lipid-lowering therapy on progression of coronary atherosclerosis: a randomized controlled trial. JAMA. 2004; 291:1071-80.
3. Fernandez-Avilas F, Alonso JJ, Castro-Beiras A, et al. Routine invasive strategy within 24 hours of thrombolysis versus ischaemiaguided conservative approach for acute myocardial infarction with ST-segment elevation (GRACIA-1): a randomised controlled trial. Lancet. 2004;364:1045-53.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Краткий обзор основных достижений кардиологии в 2004 году. I. Острый коронарный синдром
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав