Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Интенсивная липидснижающая терапия для вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий: результаты испытания IDEAL. Печатать
21.12.05
Интенсивная липидснижающая терапия высокими дозами аторвастатина показала свою большую эффективность у больных с острыми коронарными синдромами, чем традиционная терапия статинами*. В 2004 г. Третий Доклад Национальной образовательной Программы по снижению Холестерина у Взрослых (the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III) провозгласил новый целевой уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) у больных коронарной болезнью сердца (КБС) высокого риска – ниже 1,8 ммоль/л (70 мг/дл).

Тем не менее, в недавней работе J.C.Larosa et al. (2005)** у пациентов стабильной КБС применение высокой дозы аторвастатина в сравнении с низкой его дозой не привело к снижению общей смертности, хотя сердечно-сосудистая летальность уменьшилась, и безопасность дозы препарата 80 мг/сутки была подтверждена.
В номере журнала JAMA за 16 ноября опубликованы первые результаты крупного проспективного рандомизированного контролируемого испытания (РКИ) the Incremental Decrease in End Points Through Aggressive Lipid Lowering (IDEAL), посвященного сравнительной эффективности интенсивной липидснижающей терапии аторвастатином против традиционной терапии симвастатином у больных стабильной КБС.
Методы и ход исследования.
Многоцентровое РКИ IDEAL было проведено как открытое с маскированной оценкой  конечных точек (дизайн PROBE) в 190 центрах Северной Европы (Дании, Исландии, Нидерландах, Норвегии, Финляндии и Швеции). В течение с марта 1999 г. по март 2001 г. были включены пациенты в возрасте не старше 80 лет, перенесшие инфаркт миокарда (ИМ). Основными критериями исключения были противопоказания к приему статинов или их прежняя плохая переносимость, повышенный >2 раз от нормы уровень печеночных ферментов, беременность или кормление грудью, нефротический синдром, декомпенсированные сахарный диабет или гипотиреоз, уровень триглицеридов >6,8 ммоль/л, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) III-IV классов по NYHA, желудочно-кишечные расстройства с нарушенным всасыванием, сопутствующая терапия, нарушающая фармакокинетику статинов.
Всего было рандомизировано 8888 пациентов, из них на прием симвастатина 20 мг/сутки 4449 и на прием аторвастатина 80 мг/сутки 4439 больных. Контрольные визиты происходили через 12, 24 недели и далее каждые 6 месяцев. Если через 24 недели уровень общего холестерина был ≥5,0 ммоль/л, доза симвастатина могла быть увеличена до 40 мг/сутки. Доза аторвастатина могла быть снижена до 40 мг/сутки в случае появления побочных реакций. Исследователь информировался об уменьшении уровня ЛПНП менее 1,0 ммоль/л и мог уменьшить дозу статина. Период наблюдения был завершен в марте 2005 г.   
Первичной конечной точкой испытания служило время до появления первого большого коронарного события (коронарная смерть, нефатальный ИМ, остановка сердца с реанимацией). Предусмотренными вторичными конечными точками были: 1) большие сердечно-сосудистые события (любое первичное событие плюс инсульт); 2) любое проявление КБС (любое первичное событие, коронарная реваскуляризация, госпитализация по поводу нестабильной стенокардии); 3) любое сердечно-сосудистое событие (любое из перечисленных событий плюс госпитализации по поводу ХСН или атеросклероза периферических артерий).
Результаты.
Медиана наблюдения составила 4,8 года (для выживших участников – от 4,0 до 5,9 года). 
Исходные характеристики пациентов в группах были сходными. Среднее время от перенесенного ИМ составило 22 месяца в группе симвастатина и 21 месяц в группе аторвастатина. Через 24 недели испытания 21% участник увеличил дозу симвастатина до 40 мг/сутки, и к концу наблюдения эту дозу принимало 23% пациентов. В те же сроки соответственно уменьшили дозу до 40 мг/сутки 6% и 13% участников группы аторвастатина. Средняя приверженность к вмешательству оказалась равной 89% в группе аторвастатина и 95% в группе симвастатина. 
За время наблюдения уровень ЛПНП снизился до 2,7±0,008 ммоль/л при приеме симвастатина (на 33% у пациентов, не принимавших статины до рандомизации) и до 2,1±0,008 ммоль/л в группе аторвастатина (на 49% от исходного уровня; р<0,001 в сравнении с симвастатином). Большее снижение уровней общего холестерина и триглицеридов также отмечено в группе интенсивной липидснижающей терапии (р<0,001). В то же время повышение концентрации холестерина липопротеидов высокой плотности оказалось несколько выше при приеме симвастатина (межгрупповая разница через 5 лет 0,01 ммоль/л; р<0,001).
Первичная конечная точка зафиксирована у 463 пациентов (10,4%) из группы симвастатина и у 411 больных (9,3%) из группы аторвастатина (отношение рисков [ОР] 0,89; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,78-1,01; р=0,07). Вторичный регрессионный анализ по Коксу с внесением поправок на пол, возраст, использование статинов до рандомизации, давность ИМ, уровень общего холестерина и ЛПНП снизил ОР в пользу интенсивной терапии до достоверного – 0,87 при 95% ДИ 0,76-0,99 (р=0,04). Кроме того, выявлено, что тренд к снижению первичной конечной точки произошел в основном за счет уменьшения риска нефатального ИМ (7,2% в группе симвастатина против 6,0% в группе аторвастатина; ОР 0,83; 95% ДИ 0,71-0,98; р=0,02) без достоверных различий в частоте коронарной смертности (соответственно 4,0% и 3,9%; р=0,90). Риск смерти от любой причины между группами также не различался (8,4% в группе симвастатина и 8,2% в группе аторвастатина; р=0,81). Не отмечено достоверных различий и по частоте несердечно-сосудистой смертности (соответственно 3,5% и 3,2%; р=0,47), в частности по онкологическим причинам.
При оценке запланированных вторичных точек оказалось, что интенсивная липидснижающая терапия приводит к снижению частоты больших сердечно-сосудистых событий, включая инсульт (ОР 0,87; 95% ДИ 0,78-0,98; р=0,02), любых коронарных событий (ОР 0,84; 95% ДИ 0,76-0,91; р<0,001) и любых сердечно-сосудистых событий (ОР 0,84; 95% ДИ 0,78-0,91; р<0,001).
Прием аторвастатина сопровождался несколько более частым прекращением вмешательства из-за нетяжелых побочных явлений (9,6% против 4,2% в группе симвастатина; р<0,001). В частности, частота повышения трансаминаз, приведшая к отмене препарата, чаще отмечена в группе аторвастатина (1,0% против 0,1%; р<0,001). Однако серьезные реакции, такие как рабдомиолиз, встречались очень редко (3 случая в группе симвастатина и 2 – в группе аторвастатина), а случаев с повышением креатинкиназы выше 10 раз от нормы вообще не зарегистрировано.   
Выводы.
В данном испытании у пациентов с перенесенным ИМ интенсивная липидснижающая терапия не привела к достоверной редукции комбинации главных коронарных событий (смерть, ИМ и остановка сердца), однако существенно снизила риск нефатального ИМ и других вторичных комбинированных сердечно-сосудистых точек.
Авторы полагают, что несмотря на отсутствие снижения риска сердечно-сосудистой смертности, терапия высокой дозой аторвастатина может быть полезной для больных, перенесших ИМ, поскольку не увеличивает несердечно-сосудистой смертности и не вызывает серьезных побочных реакций.
Источник.
Pedersen T.R., Faergeman O., Kastelein J.J.P. et al. High-Dose Atorvastatin vs Usual-Dose
Simvastatin for Secondary Prevention After Myocardial Infarction. The IDEAL Study: A Randomized Controlled Trial. JAMA. Nov. 16, 2005;294:2437-2445.

*Интенсивная липидснижающая терапия у больных со стабильной коронарной болезнью сердца

**Эффективность и безопасность интенсивной липидснижающей терапии: данные испытания PROVE IT-TIMI 22
Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Интенсивная липидснижающая терапия для вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий: результаты испытания IDEAL.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав