Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Успешное лечение больных СПИДом на Гаити. Печатать
28.12.05
Проведение антиретровирусной терапии (АРТ) в развивающихся странах представляет нелегкую задачу, решение которой осложняют тропические болезни, туберкулез, недостаточное питание, а также слабая лабораторная поддержка. В New England Journal of Medicine за 1 декабря 2005 г. опубликована статья, авторы которой, американские и гаитянские исследователи, обобщили опыт  внедрения АРТ на Гаити, в самой бедной стране западного полушария, где распространенность ВИЧ-инфекции составляет около 3% населения, а выживаемость к 12 месяцам после диагностики СПИДа – 30%.

Методы и ход исследования.
Программа бесплатной АРТ на Гаити начата в марте 2003 г. Ученые анализируют данные первой тысяче пациентов, начавших лечение в течение первых 14 месяцев – по декабрь 2004 г.  Рабочая группа состояла из 17 человек, в т.ч. пяти медсестер, трех врачей и фармацевта.  При обращении пациентам определяли число CD4 клеток, при показателе меньше 200 (соответственно рекомендациям ВОЗ) назначали АРТ. Первые три месяца пациентов наблюдал раз в две недели врач, в последующем раз в месяц медсестра. При каждом посещении больных взвешивали, каждые 6 мес. подсчитывали CD4 (проточная цитометрия), части больных (на 48-56 неделе наблюдения в декабре 2004 г.) определяли вирусную нагрузку. Лекарства выдавали на  месяц вперед. Лечили по рекомендациям ВОЗ:  первая линия взрослым – зидовудин (zidovudine), ламивудин (lamivudine), эфавиренц (efavirenz), возможные замены – ставудин (stavudine) вместо зидовудина, невирапин (nevirapine) вместо эфавиренца. Детям до 3 лет:  невирапин  вместо эфавиренца. 90% препаратов составляли генерики. Затраты на  АРТ на 1 больного – от 550 долларов до 750 долларов в год. Общие затраты, включая персонал, лабораторию, обработку данных, другие лекарства – 1600 долларов в год на человека.
При  CD4>200 АРТ откладывали до излечения  туберкулеза, при CD4 50-200 – два месяца лечили туберкулез, а затем назначали АРТ. При СD4<50,  АРТ назначали одновременно с противотуберкулезными препаратами.
Результаты.
Всего было проконсультировано  23 394 пациента, 17% (3978) оказались ВИЧ положительны. Из них 1004 (25%) больных подлежали АРТ. Набор новых больных продолжается и сейчас, всего лечится 2500 человек. Ко времени проведения анализа данных из 1004 в живых осталось 800 пациентов: 13% (129 человек) умерли, 7% (75) выпали из наблюдения (в основном в связи с выездом в сельские районы). Медиана наблюдения  составила 13 мес. Из 910 взрослых и подростков умерло 127 (14%). Основные причины смерти – истощение (43%), туберкулез (16%),  реже пневмония, токсоплазмоз, рак, криптоспоридиоз, сепсис, сердечная недостаточность, травмы, неизвестные причины смерти у 18%.  79% смертей произошло в течение шести месяцев от начала АРТ.  В живых к 6 месяцам оставалось 90% пациентов и к 12 месяцам наблюдения – 87%. Предикторами смерти были наличие СПИД-определяющих заболеваний, CD4<50, вес тела в нижнем квартиле. Из 94 детей двое умерло в пределах месяца от начала лечения, один от сепсисподобного синдрома, второй – от респираторной инфекции. 98% детей к одному году наблюдения были живы. Вирусную нагрузку проверили у 100 из 117 взрослых, наблюдавшихся один год. Менее 400 копий  было у 76 из 100. Прирост CD4 к 6 мес. лечения отмечался у 91% (медиана прироста – 128 на мкл; межквартильный интервал, МКИ 62-197).  К 12 мес. повышение СD4 произошло также у 91% (медиана – 163; МКИ 77-251). У детей определяли процент СD4; медиана базового уровня 13% (МКИ 8-20), к шестому месяцу 21% (МКИ 16-29%) и 26% (МКИ 22-36) к 12 мес. И у детей, и у взрослых отмечена прибавка веса: у взрослых к 12 мес. – у 85% (медиана 5.5 кг; МКИ 1.4-10.5).  У детей величина z (число стандартных отклонений от возрастного веса) имела медиану -1.8 (МКИ -2.6 -1.1) при включении в исследование,  и -1.2 (МКИ -1.6 -0.4) к 12 мес.
Из 910 взрослых одновременно с АРТ лечение туберкулеза получали 113 человек (12%), 72 (8%) начали тубпрепараты до АРТ, 41 (5%) – после. Два пациента с СD4 в 50-200 начали принимать  тубпрепараты, но умерли в течение двух месяцев еще до получения АРТ. Из 113 пациентов, получавших тубпрепараты, 79% были вылечены от туберкулеза, 18% умерли, у одного не было ответа на тубпрепараты и трое выпали из наблюдения. Значимой разницы в выживании пациентов с туберкулезом или без него не было. Синдром иммунной реконституции предполагался у 11 из 72 получавших тубпрепараты, четверых лечили кортикостероидами. Лечение никто не бросил.  После начала АРТ туберкулез обнаружили у 41больного; симптоматика началась в пределах трех месяцев от начала АРТ у 26 (63%). С диагнозом туберкулез ассоциировалась потеря веса >5% (отношение шансов [ОШ] 2.62; 95% доверительный интервал, ДИ, 1.17-5.86); р=0.04).
Среди 94 детей 13 (14%) получали АРТ одновременно с тубпрепаратами, потеряли из прослеживания 2 (15%), никто не умер. Разницы в выживании больных с туберкулезом и без него не было. Смена лечения вследствие побочного действия потребовалась 229 больным (25%) Причинами ее стали в 102 (11%) случаях токсические эффекты, нарушение снабжения лекарствами в 66 (7%) случаях, половая активность женщин фертильного возраста в 29 (3%) случаях, предположительно неудачное лечение – в 11 (1%),  туберкулез – в 21 (2%). Основными побочными эффектами  были: анемия, симптомы со стороны ЦНС. У двоих от невирапина развился синдром Стивенса-Джонсона, один пациент умер. Гинекомастия с лактореей была отмечена у 15 мужчин, получавших эфавиренц. Смена препарата вследствие токсического эффекта к 12 мес. лечения потребовалась в 14% случаях.
Из 94 детей 9 (10%) нуждались в смене препарата:  5 из-за токсического эффекта,  1 из-за отсутствия препарата и 3 из-за лечения туберкулеза. Симптомами токсического эффекта были у двоих - анемия от зидовудина, у одного – сыпь от невирапина, у одного – гепатит от эфавиренца и у одного – гинекомастия от эфавиренца.
Выводы.
По данным авторов, массовое применение АРТ вполне возможно в условиях ограниченных ресурсов развивающихся стран, с результатами близкими к достигнутым в высокоразвитых странах.
Источник.
Patrice Severe et al. Antiretroviral Therapy in a Thousand Patients with AIDS in Haiti. N Engl J Med. Dec. 1, 2005;353:2325-34.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Успешное лечение больных СПИДом на Гаити.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав