В условиях первичного звена распознавание сердечной недостаточности (СН) при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) нередко вызывает значительные трудности из-за общности ведущих симптомов, признаков и факторов риска, а также ограниченной возможности выполнения эхокардиографического (ЭхоКГ) исследования в амбулаторной практике. Ученые из медицинского центра Университета г.Утрехта (Нидерланды) провели перекрестное диагностическое исследование с целью определения главных анамнестических, физикальных, инструментальных и лабораторных диагностических параметров СН у пациентов пожилого и старческого возраста со стабильной ХОБЛ. Методы и ход исследования. Первичный скрининг больных с ХОБЛ (хроническим бронхитом и эмфиземой легких) был проведен в 51 амбулаторной врачебной практике. Отбирались пациенты ≥65 лет без диагноза СН, установленного кардиологом. Лечащими врачами к участию в исследование были приглашены 1186 больных, из которых 405 (34%) дали такое согласие. В условиях поликлиники все участники были подвергнуты стандартному 3-часовому обследованию, которое включало сбор анамнеза, физикальное исследование (в том числе, измерение югулярного венозного давления и пальпации верхушечного толчка лежа на спине и на левом боку), электрокардиографию (ЭКГ), рентгенографию органов грудной клетки, анализы крови (в том числе, определение N-концевого предшественника мозгового натрийуретического гормона [NT-проМНП]), легочные функциональные тесты и ЭхоКГ. Функциональные исследования интерпретировались без знания других клинических данных. Диагноз СН утверждался группой экспертов, состоящей из 2 кардиологов, пульмонолога и врача общей практики, путем достижения консенсуса после оценки всех полученных данных. Затем с помощью однофакторного анализа была оценена связь каждой диагностической переменной или теста с наличием или отсутствием СН. Переменные с р<0,15 были включены в многофакторный анализ логистической регрессии для выявления их независимого диагностического значения. При этом в статистический анализ не были включены данные ЭхоКГ, поскольку целью исследования была разработка диагностического правила для первичного звена, где ЭхоКГ рутинно не доступна. Результаты. Средний возраст участников составил 73±5,3 года, 55% были мужчинами. Из них у 83 пациентов (20,5%) впервые была диагностирована СН, в том числе 42 случая систолической и 41 случай диастолической СН. Независимыми анамнестическими и клиническими предикторами СН оказались только анамнез ИБС (отношение шансов [ОШ] 2,16), смещенный влево верхушечный толчок (ОШ 2,34), индекс массы тела (ИМТ – ОШ 1,11 на кг/м2) и частота сердечных сокращений (ЧСС – ОШ 1,26 на 10 ударов в минуту). Назначение диуретиков и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента не были независимыми предикторами СН. Добавление к этим 4 клиническим параметрам данных NT-проМНП (ОШ 1,06 на 5 пмоль/л) значительно увеличило диагностическую ценность (площадь под характеристической кривой [ROC area] с 0,70 до 0,77). Приобщение к клинической модели имеющихся аномалий ЭКГ (патологический зубец Q, блокада левой ножки пучка Гиса, гипертрофия левого желудочка, фибрилляция предсердий, аномалии ST-T или синусовая тахикардия) увеличивало площадь под ROC с 0,70 до 0,75. В то же время, присоединение к клиническим данным показателей С-реактивного белка и кардиоторакального индекса достоверно не изменяло площадь под ROC. Таким образом, в заключительную модель диагностики СН вошли: анамнез ИБС (2 балла), смещение верхушечного толчка (3 балла), ИМТ >30 кг/м2 (3 балла), ЧСС >90 ударов в минуту (2 балла), NT-проМНП >14,75 пмоль/л (4 балла) и аномалии ЭКГ (3 балла) - площадь под ROC 0,78 (от 0,72 до 0,84; р<0,001). После выведения правила определения СН для каждого участника исследования была высчитана сумма баллов, которая варьировала от 0 до 14. Частота СН для очень низкого риска (0 баллов) составила 4,9% (4 из 81 пациента), для низкого риска (2-5 баллов) – 10,6% (15 из 142 пациентов), для среднего риска (6-9 баллов) – 25,4% (32 из 126 пациентов) и для высокого риска (10-14 баллов) – 57,1% (32 из 56 пациентов). Таким образом, диагноз СН будет, как правило, отрицательным при ≤9 баллах (позитивное предсказательное значение 35%; отрицательное предсказательное значение 91%) и весьма вероятен при сумме баллов >9 баллов (позитивное предсказательное значение 57%; отрицательное предсказательное значение 85%). Например, у больного с ХОБЛ с ЧСС 96 в минуту (2 балла), ИМТ 31 кг/м2 (3 балла), смещенным верхушечным толчком (3 балла) и фибрилляцией предсердий (3 балла) сумма баллов составит 11, что соответствует 57% риску наличия СН. Выводы. Авторы данного исследования полагают, что даже небольшое число клинических параметров с добавлением данных NT-проМНП и ЭКГ способны оказать помощь врачам общей практики в диагностике СН у престарелых пациентов со стабильной ХОБЛ. Источник. Rutten F.H., Moons K.G.M., Cramer M-J.M. et al. Recognising heart failure in elderly patients with stable chronic obstructive pulmonary disease in primary care: cross sectional diagnostic study. BMJ, doi:10.1136/bmj.38664.661181.55 (published 1 December 2005). |