Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Разработан алгоритм диагностики сердечной недостаточности у престарелых больных с ХОБЛ в условиях амбулаторной практики. Печатать
10.01.06
В условиях первичного звена распознавание сердечной недостаточности (СН) при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) нередко вызывает значительные трудности из-за общности ведущих симптомов, признаков и факторов риска, а также ограниченной возможности выполнения эхокардиографического (ЭхоКГ) исследования в амбулаторной практике.

Ученые из медицинского центра Университета г.Утрехта (Нидерланды) провели перекрестное диагностическое исследование с целью определения главных анамнестических, физикальных, инструментальных и лабораторных диагностических параметров СН у пациентов пожилого и старческого возраста со стабильной ХОБЛ.
Методы и ход исследования.
Первичный скрининг больных с ХОБЛ (хроническим бронхитом и эмфиземой легких) был проведен в 51 амбулаторной врачебной практике. Отбирались пациенты ≥65 лет без диагноза СН, установленного кардиологом. Лечащими врачами к участию в исследование были приглашены 1186 больных, из которых 405 (34%) дали такое согласие.
В условиях поликлиники все участники были подвергнуты стандартному 3-часовому обследованию, которое включало сбор анамнеза, физикальное исследование (в том числе, измерение югулярного венозного давления и пальпации верхушечного толчка лежа на спине и на левом боку), электрокардиографию (ЭКГ), рентгенографию органов грудной клетки, анализы крови (в том числе, определение N-концевого предшественника мозгового натрийуретического гормона [NT-проМНП]), легочные функциональные тесты и ЭхоКГ. Функциональные исследования интерпретировались без знания других клинических данных.
Диагноз СН утверждался группой экспертов, состоящей из 2 кардиологов, пульмонолога и врача общей практики, путем достижения консенсуса после оценки всех полученных данных. Затем с помощью однофакторного анализа была оценена связь каждой диагностической переменной или теста с наличием или отсутствием СН. Переменные с р<0,15 были включены в многофакторный анализ логистической регрессии для выявления их независимого диагностического значения. При этом в статистический анализ не были включены данные ЭхоКГ, поскольку целью исследования была разработка диагностического правила для первичного звена, где ЭхоКГ рутинно не доступна.
Результаты.
Средний возраст участников составил 73±5,3 года, 55% были мужчинами. Из них у 83 пациентов (20,5%) впервые была диагностирована СН, в том числе 42 случая систолической и 41 случай диастолической СН.
Независимыми анамнестическими и клиническими предикторами СН оказались только анамнез ИБС (отношение шансов [ОШ] 2,16), смещенный влево верхушечный толчок (ОШ 2,34), индекс массы тела (ИМТ – ОШ 1,11 на кг/м2) и частота сердечных сокращений (ЧСС – ОШ 1,26 на 10 ударов в минуту). Назначение диуретиков и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента не были независимыми предикторами СН.
Добавление к этим 4 клиническим параметрам данных NT-проМНП (ОШ 1,06 на 5 пмоль/л) значительно увеличило диагностическую ценность (площадь под характеристической кривой [ROC area] с 0,70 до 0,77). Приобщение к клинической модели имеющихся аномалий ЭКГ (патологический зубец Q, блокада левой ножки пучка Гиса, гипертрофия левого желудочка, фибрилляция предсердий, аномалии ST-T или синусовая тахикардия) увеличивало площадь под ROC с 0,70 до 0,75. В то же время, присоединение к клиническим данным показателей С-реактивного белка и кардиоторакального индекса достоверно не изменяло площадь под ROC.
Таким образом, в заключительную модель диагностики СН вошли: анамнез ИБС (2 балла), смещение верхушечного толчка (3 балла), ИМТ >30 кг/м2 (3 балла), ЧСС >90  ударов в минуту (2 балла), NT-проМНП >14,75 пмоль/л (4 балла) и аномалии ЭКГ (3 балла) - площадь под ROC 0,78 (от 0,72 до 0,84; р<0,001).
После выведения правила определения СН для каждого участника исследования была высчитана сумма баллов, которая варьировала от 0 до 14. Частота СН для очень низкого риска (0 баллов) составила 4,9% (4 из 81 пациента), для низкого риска (2-5 баллов) – 10,6% (15 из 142 пациентов), для среднего риска (6-9 баллов) – 25,4% (32 из 126 пациентов) и для высокого риска (10-14 баллов) – 57,1% (32 из 56 пациентов). Таким образом, диагноз СН будет, как правило, отрицательным при ≤9 баллах (позитивное предсказательное значение 35%; отрицательное предсказательное значение 91%) и весьма вероятен при сумме баллов >9 баллов (позитивное предсказательное значение 57%; отрицательное предсказательное значение 85%). Например, у больного с ХОБЛ с ЧСС 96 в минуту (2 балла), ИМТ 31 кг/м2 (3 балла), смещенным верхушечным толчком (3 балла) и фибрилляцией предсердий (3 балла) сумма баллов составит 11, что соответствует 57% риску наличия СН.
Выводы.
Авторы данного исследования полагают, что даже небольшое число клинических параметров с добавлением данных NT-проМНП и ЭКГ способны оказать помощь врачам общей практики в диагностике СН у престарелых пациентов со стабильной ХОБЛ.
Источник.
Rutten F.H., Moons K.G.M., Cramer M-J.M. et al. Recognising heart failure in elderly patients with stable chronic obstructive pulmonary disease in primary care: cross sectional diagnostic study. BMJ, doi:10.1136/bmj.38664.661181.55 (published 1 December 2005).

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Разработан алгоритм диагностики сердечной недостаточности у престарелых больных с ХОБЛ в условиях амбулаторной практики.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав