Pесинхронизация миокарда как одна, так и в сочетании с имплантацией кардиовертера-дефибриллятора снижает риск смерти у больных с выраженной сердечной недостаточностью и удлиненным интервалом QRS. Впервые проведена сравнительная оценка эффективности ресинхронизации миокарда (3-х камерная кардиостимуляция обоих желудочков и правого предсердия) без или в сочетании с имплантацией кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) III-IV классов по NYHA ишемической и неишемической этиологии, имеющих длительность комплекса QRS ≥120 мc[1]. 1520 больных в соотношении 1:2:2 были рандомизированы на получение оптимальной консервативной терапии (диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, β-блокаторы и спиронолактон), дополнении ее ресинхронизацией миокарда с помощью только пейсмейкера или сочетанием пейсмейкера и ИКД. Первичной конечной точкой исследования было время до наступления смерти от любой причины, либо госпитализация по любому поводу. Исследование завершено досрочно через 15 месяцев. В сравнении с фармакотерапией, ресинхронизация миокарда значительно снизила частоту первичной точки (ОР 0,81; р=0,014), также как и сочетание ресинхронизации с ИКД (ОР 0,80; р=0,01). Это означает, что пейсмейкерная терапия одна, либо в сочетании с ИКД, уменьшает риск смерти и госпитализации на 34% (р<0,002) и 40% (р<0,001) соответственно. В том числе, риск общей смертности в этих группах снизился соответственно на 24% (р=0,059) и 36% (р=0,003). Хотя экономические последствия данных подходов очевидны, полученная клиническая польза выглядит поразительной. При фибрилляции предсердий контроль частоты сердечных сокращений рентабельнее контроля ритма. В последние годы оптимальная терапевтическая тактика при фибрилляции предсердий интенсивно изучается. Главным выводом исследования the Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management[2] (AFFIRM), завершенным в 2002 г., было отсутствие различий в уровне смертности между группами контроля ЧСС (с помощью урежающей терапии) и контроля синусового ритма (с помощью антиаритмических средств и кардиоверсии). Более того, выполненный в 2004 г. ретроспективный экономический анализ затраты/эффективность продемонстрировал, что стратегия контроля ЧСС требует меньше медицинских ресурсов (дней госпитализации, процедур имплантации пейсмейкера, кардиоверсий, времени пребывания в отделении интенсивной терапии). Средняя стоимость контроля ЧСС была на $5077 на пациента меньше, чем стоимость контроля ритма. Таким образом, контроль ЧСС оказался не только, по крайней мере, столь же безопасным и эффективным, как контроль ритма, но и значительно более рентабельным. Тем не менее, подчеркивают исследователи, результаты данного исследования следует распространять только на сходных с AFFIRM пациентов*. Использование автоматических наружных дефибрилляторов обученными неспециалистами эффективно. Проведено первое многоцентровое исследование[3] по оценке эффективности применения обученными неспециалистами автоматических наружных дефибрилляторов (АНД) в публичных местах, таких как крупные торговые или жилые комплексы. В 22-месячное испытание было вовлечено более 19 000 добровольцев из 993 коммунальных комплексов 24 Северо-Американских регионов, которые были разделены на 3-6-месячное обучение правилам проведения сердечно-легочной реанимации (СЛР) или СЛР в сочетании с АНД. Первичным исходом была выживаемость пациентов до выписки из стационара. В обеих группах больные с внезапной остановкой сердца имели сопоставимые характеристики: средний возраст 69,8 года, 67% мужчины, 70% частота остановки сердца при свидетелях, 72% частота зарегистрированной остановки сердца. При этом стратегия СЛР+АНД оказалась эффективнее. Из 128 случаев в этой группе выписано из стационара 30 человек, в то время как, из 107 случаев в группе проведения только СРЛ выжило 15 пациентов (ОР 2,0; 95% ДИ 1,07-3,77; р=0,03). Поскольку в данном исследовании продемонстрирована эффективность и безопасность применения АНД обученными неспециалистами, необходима установка дефибрилляторов в таких общественных местах, где имеется хотя бы умеренная вероятность публичной остановки сердца. Кроме того, в этой ситуации потребуется разработка наиболее эффективных обучающих программ. При сахарном диабете аторвастатин снижает риск первого сердечно-сосудистого события. Известно, что сахарный диабет 2-го типа (СД2) связан с 2-4-кратным повышением риска коронарной болезни сердца (КБС) и инсульта. Многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study[4] (CARDS), проведенное в Великобритании и Ирландии, оценивало эффективность аторвастатина в первичной профилактике сердечно-сосудистой заболеваемости (ССЗ) у больных СД2. Из 2838 пациентов (возраст от 40 до 75 лет), не имевших анамнеза ССЗ, в группу статина (10 мг/сутки) было рандомизировано 1428 человек, в группу плацебо (контроль) – 1410. Дополнительными критериями включения были уровни ЛПНП ≤4,14 ммоль/л и триглицеридов ≤6,78 ммоль/л и, по крайней мере, один из следующих факторов риска: ретинопатия, альбуминурия, курение или артериальная гипертония. Первичной конечной точкой испытания намечено время до появления первого сердечно-сосудистого события – КБС, коронарной реваскуляризации или инсульта. Испытание было остановлено на 2 года раньше запланированного (при медиане наблюдения 3,9 года) из-за явного преимущества терапевтического вмешательства, обнаруженного при промежуточном анализе данных. В группе аторвастатина зафиксировано 83 первичных события против 127 в контроле: редукция риска на 37% (95% ДИ 17%-52%; р=0,001). В том числе, использование статина на 36% снижало риск развития острых проявлений КБС (95% ДИ от -9% до -55%), на 31% частоту коронарных реваскуляризаций (95% ДИ от -48% до +16%), на 48% риск инсульта (95% ДИ от -69% до -11%) и уровень смертности – на 27% (95% ДИ от -48% до +1%; р=0,059). Кроме того, терапия аторвастатином привела к уменьшению общего холестерина на 26%, ЛПНП – на 40% и триглицеридов – на 19%. Содержание ЛПВП, в основном, осталось неизменным. Исследователи не смогли установить порогового уровня ЛПНП, ниже которого больные СД2 не должны получать терапию статинами. Остается неясным, будет ли польза от такого вмешательства у пациентов низкого риска. Источники. 1. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, et al. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med. 2004;350:2140-50. 2. Marshall DA, Levy AR, Vidaillet H, et al. Cost-effectiveness of rhythm versus rate control in atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2004;141:653-61. *см. также Инсульт и фибрилляция предсердий (по данным исследования AFFIRM) 3. Hallstrom AP, Ornato JP, Weisfeldt M, et al. Public-access defibrillation and survival after out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 2004;351:637-46. 4. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2004;364:685-96. |