Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Краткий обзор основных достижений кардиологии в 2004 году. IV. Сердечная недостаточность, нарушения ритма и факторы риска. Печатать
10.01.06
Pесинхронизация миокарда как одна, так и в сочетании с имплантацией кардиовертера-дефибриллятора снижает риск смерти у больных с выраженной сердечной недостаточностью и удлиненным интервалом QRS.
Впервые проведена сравнительная оценка эффективности ресинхронизации миокарда (3-х камерная кардиостимуляция обоих желудочков и правого предсердия) без или в сочетании с имплантацией кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) III-IV классов по NYHA ишемической и неишемической этиологии, имеющих длительность комплекса QRS ≥120 мc[1].

1520 больных в соотношении 1:2:2 были рандомизированы на получение оптимальной консервативной терапии (диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, β-блокаторы и спиронолактон), дополнении ее ресинхронизацией миокарда с помощью только пейсмейкера или сочетанием пейсмейкера и ИКД. Первичной конечной точкой исследования было время до наступления смерти от любой причины, либо госпитализация по любому поводу.
Исследование завершено досрочно через 15 месяцев. В сравнении с фармакотерапией, ресинхронизация миокарда значительно снизила частоту первичной точки (ОР 0,81; р=0,014), также как и сочетание ресинхронизации с ИКД (ОР 0,80; р=0,01). Это означает, что пейсмейкерная терапия одна, либо в сочетании с ИКД, уменьшает риск смерти и госпитализации на 34% (р<0,002) и 40% (р<0,001) соответственно. В том числе, риск общей смертности в этих группах снизился соответственно на 24% (р=0,059) и 36% (р=0,003).
Хотя экономические последствия данных подходов очевидны, полученная клиническая польза выглядит поразительной.

При фибрилляции предсердий контроль частоты сердечных сокращений рентабельнее контроля ритма.
В последние годы оптимальная терапевтическая тактика при фибрилляции предсердий интенсивно изучается. Главным выводом исследования the Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management[2] (AFFIRM), завершенным в 2002 г., было отсутствие различий в уровне смертности между группами контроля ЧСС (с помощью урежающей терапии) и контроля синусового ритма (с помощью антиаритмических средств и кардиоверсии). Более того, выполненный в 2004 г. ретроспективный экономический анализ затраты/эффективность продемонстрировал, что стратегия контроля ЧСС требует меньше медицинских ресурсов (дней госпитализации, процедур имплантации пейсмейкера, кардиоверсий, времени пребывания в отделении интенсивной терапии). Средняя стоимость контроля ЧСС была на $5077 на пациента меньше, чем стоимость контроля ритма.
Таким образом, контроль ЧСС оказался не только, по крайней мере, столь же безопасным и эффективным, как контроль ритма, но и значительно более рентабельным. Тем не менее, подчеркивают исследователи, результаты данного исследования следует распространять только на сходных с AFFIRM пациентов*.

Использование автоматических наружных дефибрилляторов обученными неспециалистами эффективно.
Проведено первое многоцентровое исследование[3] по оценке эффективности применения обученными неспециалистами автоматических наружных дефибрилляторов (АНД) в публичных местах, таких как крупные торговые или жилые комплексы. В 22-месячное испытание было вовлечено более 19 000 добровольцев из 993 коммунальных комплексов 24 Северо-Американских регионов, которые были разделены на 3-6-месячное обучение правилам проведения сердечно-легочной реанимации (СЛР) или СЛР в сочетании с АНД. Первичным исходом была выживаемость пациентов до выписки из стационара.
В обеих группах больные с внезапной остановкой сердца имели сопоставимые характеристики: средний возраст 69,8 года, 67% мужчины, 70% частота остановки сердца при свидетелях, 72% частота зарегистрированной остановки сердца. При этом стратегия СЛР+АНД оказалась эффективнее. Из 128 случаев в этой группе выписано из стационара 30 человек, в то время как, из 107 случаев в группе проведения только СРЛ выжило 15 пациентов (ОР 2,0; 95% ДИ 1,07-3,77; р=0,03).
Поскольку в данном исследовании продемонстрирована эффективность и безопасность применения АНД обученными неспециалистами, необходима установка дефибрилляторов в таких общественных местах, где имеется хотя бы умеренная вероятность публичной остановки сердца. Кроме того, в этой ситуации потребуется разработка наиболее эффективных обучающих программ.   

При сахарном диабете аторвастатин снижает риск первого сердечно-сосудистого события.
Известно, что сахарный диабет 2-го типа (СД2) связан с 2-4-кратным повышением риска коронарной болезни сердца (КБС) и инсульта. Многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study[4] (CARDS), проведенное в Великобритании и Ирландии, оценивало эффективность аторвастатина в первичной профилактике сердечно-сосудистой заболеваемости (ССЗ) у больных СД2. Из 2838 пациентов (возраст от 40 до 75 лет), не имевших анамнеза ССЗ, в группу статина (10 мг/сутки) было рандомизировано 1428 человек, в группу плацебо (контроль) – 1410. Дополнительными критериями включения были уровни ЛПНП ≤4,14 ммоль/л и триглицеридов ≤6,78 ммоль/л и, по крайней мере, один из следующих факторов риска: ретинопатия, альбуминурия, курение или артериальная гипертония. Первичной конечной точкой испытания намечено время до появления первого сердечно-сосудистого события – КБС, коронарной реваскуляризации или инсульта.
Испытание было остановлено на 2 года раньше запланированного (при медиане наблюдения 3,9 года) из-за явного преимущества терапевтического вмешательства, обнаруженного при промежуточном анализе данных. В группе аторвастатина зафиксировано 83 первичных события против 127 в контроле: редукция риска на 37% (95% ДИ 17%-52%; р=0,001). В том числе, использование статина на 36% снижало риск развития острых проявлений КБС (95% ДИ от -9% до -55%), на 31% частоту коронарных реваскуляризаций (95% ДИ от -48% до +16%), на 48% риск инсульта (95% ДИ от -69% до -11%) и уровень смертности – на 27% (95% ДИ от -48% до +1%; р=0,059). Кроме того, терапия аторвастатином привела к уменьшению общего холестерина на 26%, ЛПНП – на 40% и триглицеридов – на 19%. Содержание ЛПВП, в основном, осталось неизменным.
Исследователи не смогли установить порогового уровня ЛПНП, ниже которого больные СД2 не должны получать терапию статинами. Остается неясным, будет ли польза от такого вмешательства у пациентов низкого риска.

Источники.
1. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, et al. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med. 2004;350:2140-50.
2. Marshall DA, Levy AR, Vidaillet H, et al. Cost-effectiveness of rhythm versus rate control in atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2004;141:653-61.
*см. также Инсульт и фибрилляция предсердий (по данным исследования AFFIRM)
3. Hallstrom AP, Ornato JP, Weisfeldt M, et al. Public-access defibrillation and survival after out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 2004;351:637-46.
4. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2004;364:685-96.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Краткий обзор основных достижений кардиологии в 2004 году. IV. Сердечная недостаточность, нарушения ритма и факторы риска.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав