Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Индометацин эффективен и безопасен для закрытия функционирующего артериального протока у недоношенных детей. Печатать
10.01.06
Клинически значимый функционирующий артериальный проток (ФАП) является общей проблемой недоношенных младенцев. Применение внутривенного индометацина (ИМ) в 70-80% случаев диагностированного ФАП приводит к постоянному закрытию протока без оперативного вмешательства. Немецкие ученые поставили задачу оптимизировать фармакотерапию ФАП и предложить новый подход в лечении ИМ для снижения количества младенцев с потребностью в хирургическом закрытии протока. Целью настоящего исследования стала выработка эффективной и безопасной стратегии в использовании данного препарата.  
Методы и ход исследования.
С 1993 г. по 2002 г. в перинатальном центре университетской больницы Гейдельберга (Германия) было проведено ретроспективное исследование 129 младенцев, родившихся в сроке гестации <33 недель, с подтвержденным диагнозом ФАП.
Всем младенцам изучения было проведено 5 внутривенных вливаний ИМ в течение 30 минут с интервалом в 12 часов, начиная от момента рождения, в разовой дозе 0.2 мг/кг. При отсутствии терапевтического эффекта (сохраняющийся открытый проток) в 36 часов жизни младенцев введение ИМ было продолжено с увеличением разовой дозы каждые 12 часов на 0.2 мг/кг до достижения максимума в 1 мг/кг и полного закрытия ФАП.
Новорожденным ежедневно проводилась эхокардиография. Также оценивались: плазматические параметры коагуляции, количество тромбоцитов, уровни креатинина и электролитов, наличие симптомов внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК), перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ), гастроинтестинального кровотечения (ГИК), некротического энтероколита (НЭК) и перфорации кишечника. 
Результаты.
Из 129 младенцев было успешно пролечено 73 (57%) детей с максимальной разовой  дозой ИМ  0.2 мг/кг, 39 (30%) – от 0.2 до 0.4 мг/кг, 8 (6%) – от 0.4 до 0.6 мг/кг, 6 (5%) – от
0.6 до 0.8 мг/кг и 3 (2%) – от 0.8 до 1 мг/кг.
У младенцев, которые не отвечали на терапию ИМ в средних дозах (0.2 мг/кг), продолжение внутривенного введения ИМ в больших дозах приводило к закрытию ФАП у всех (98.5%), кроме 2  младенцев. Суммарная доза ИМ в 1.5 мг/кг была достаточна для закрытия ФАП у 53% пациентов изучения, 4 мг/кг – у 87%. Только 2 младенца (двойня в 28 недель беременности) не отвечали на фармакологическую терапию, хотя они получили полную дозу 30 мг/кг и 33 мг/кг соответственно. Оба младенца перенесли операцию по закрытию ФАП в возрасте 1 года. Повторное открытие ФАП произошло у 14 (11%) младенцев изучения. У этих детей терапия ИМ был начата повторно с пошаговым повышением доз препарата. ФАП был успешно закрыт у всех 14 младенцев с повторно открытым протоком. У младенцев, у которых терапия ИМ была прервана после 36 часов жизни из-за неблагоприятного эффекта (у 1 новорожденного из-за тромбоцитопении, у 1 – из-за НЭК в 1 стадии и у 1 – из-за желудочной перфорации зондом) продолжение терапии ИМ позже привело к закрытию протока.
Для определения потенциальных побочных и отдаленных  эффектов большой дозы ИМ было сравнено 68 младенцев с промежуточной дозой (суммарная доза ИМ <1.5 мг/кг) с 61 младенцем, получившим лечение ИМ в большей дозе (>1.5 мг/кг).
Дети, которым требовалось лечение ИМ в большей дозе, имели схожий гестационный возраст с детьми из группы ИМ промежуточной дозы. Дородовая профилактика глюкокортикоидами и частота респираторного дистресс-синдрома была также подобна в обеих группах наблюдения.
Общими причинами смерти в обеих группах были рефрактерная гипоксемия или неизлечимая инфекция. Не было выявлено никаких значительных различий в частоте НЭК, ГИК или перфорации, ВЖК 3 и 4 степени и ПВЛ между группами промежуточной и большей дозы ИМ. Анализ почечной функции демонстрировал транзиторное увеличение серологического уровня креатинина в группе промежуточной дозы от 92 мкмоль/л (1.04 мг/дл) перед терапией до 120 мкмоль/л (1.36 мг/дл) в течение терапии ИМ (р<0.001). В группе большой дозы серологический уровень креатинина увеличился от 92 мкмоль/л (1.04 мг/дл) перед терапией до 110 мкмоль/л (1.24 мг/дл) в течение терапии ИМ (р<0.001). Через две-три недели после лечения ИМ сывороточный креатинин возвратился к 63 мкмоль/л (0.71 мг/дл; р<0.001 против начального значения) в группе промежуточной дозы и к 74 мкмоль/л (0.84 мг/дл; р=0.026 против начального уровня) в группе большой дозы. Ни один из уровней значений креатинина и его изменения не имели значительных различий между этими 2-мя группами. Креатинин сыворотки после лечения ИМ был немного выше в группе большой дозы по сравнению с группой промежуточной дозы (р=0.08). Уменьшение диуреза в обеих группах изучения было сопоставимо. В течение лечения ИМ уровень натрия в сыворотке был схожим в группах промежуточной и большой дозы. Количество младенцев с уровнем натрия в сыворотке <130 ммоль/л в течение лечения ИМ было одинаковым для группы большой дозы (38%) и группы промежуточной дозы (37%; р=0.91).
Выводы.
Авторы исследования пришли к выводу, что ИМ в больших дозах приводит к закрытию ФАП у недоношенных младенцев в 98.5% случаев. 
По мнению авторов, ИМ в разовой дозе до 1 мг/кг не только эффективнее по сравнению с более низкими дозами препарата, но и не вызывает никаких тяжелых побочных эффектов у новорожденных, кроме транзиторной почечной недостаточности.
Авторы считают, что пошаговая стратегия применения ИМ в больших дозах у недоношенных детей для закрытия ФАП оправдана и целесообразна. 
Источник.
Markus Sperandio et al. Effectiveness and Side Effects of an Escalating, Stepwise Approach to Indomethacin Treatment for Symptomatic Patent Ductus Arteriosus in Premature Infants Below 33 Weeks of Gestation, Pediatrics. December  2005; 116: 1361-1366
Главная страница arrow Клинические случаи arrow Индометацин эффективен и безопасен для закрытия функционирующего артериального протока у недоношенных детей.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав