Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Действительно ли блокаторы ренинангиотензиновой системы оказывают дополнительный ренопротективный эффект? Печатать
18.01.06
Существует консенсус в отношении того, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), помимо гипотензивного действия, оказывают дополнительный специфический ренопротективный эффект. Поэтому международные и национальные руководства рекомендуют эти классы препаратов в качестве антигипертензивной терапии первой линии у больных с диабетической и недиабетической нефропатиями.

Английские ученые решили провести мета-анализ рандомизированных контролируемых испытаний влияния различных классов антигипертензивных препаратов на прогрессирование заболевания почек, и в частности исследований, сравнивающих эффективность блокаторов ренинангиотензиновой системы (РАС) с плацебо и с другими активными препаратами.
Методы и ход исследования.
После поиска в электронных базах данных MEDLINE, EMBASE и Кокрановской библиотеки отобрано 127 подобных исследований,  включающих 150 групп сравнения при среднем сроке наблюдения 4,2 года, но не менее 1 года. Прогрессирование заболевания почек оценивалось по первичным точкам (удвоение уровня креатинина или развитие конечной стадии хронической почечной недостаточности, требующей трансплантации почки или гемодиализа), а также по вторичным точкам исследований (скорости клубочковой фильтрации [СКФ],  уровню креатинина и альбуминурии).
Из доступных работ 99 групп сравнения включали только пациентов с диабетом (взвешенная средняя СКФ 84,5 мл/мин), 36 – только больных без диабета (СКФ 73,4 мл/мин), 10 – оба типа патологии (СКФ 75,0 мл/мин) и в 5 испытаниях информация о диабете отсутствовала (СКФ 96 мл/мин). Объем выборки в 96 группах составил ≤100 участников (срок наблюдения 2,5 года), в 34 группах – от 100 до 500 участников (2,8 года) и в 18 группах – ≥500 участников (4,5 года).
Результаты.
В 13 испытаниях (n=37 089) проведено сравнение эффекта ИАПФ и БРА с другими антигипертензивными препаратами на развитие конечной стадии заболевания почек. Отмечена лишь небольшая редукция риска этого исхода в пользу блокаторов РАС (относительный риск [ОР] 0,87 при 95% доверительном интервале [ДИ] 0,75-0,99; р=0,04) при отсутствии существенных межгрупповых различий по снижению уровня систолического (-1,32 мм рт.ст.; 95% ДИ от -4,03 до 1,38) и диастолического АД (-0,58; 95% ДИ от -2,2 до 1,04). При этом среди больных диабетом преимущества ИАПФ и БРА (4 испытания; n=14 437) над другими гипотензивными средствами не отмечено (ОР 0,89; 95% ДИ 0,74-1,07).
11 испытаний  (n=3376) сравнивали эффект блокаторов РАС с активными препаратами на удвоение уровня креатинина. В мета-анализе этих работ, при также сходном уровне снижения АД, преимущества ИАПФ и БРА не отмечено (ОР 0,71; 95% ДИ 0,49-1,04; р=0,07), также как и при отдельном рассмотрении 6 испытаний у диабетиков (n=3044) – ОР 1,09 при 95% ДИ 0,55-2,15.
При анализе 38 работ (n=5711), оценивающих влияние блокаторов РАС и других гипотензивных препаратов на уровень креатинина, отмечено некоторое преимущество первых (-7,07 мкмоль/л; р=0,01), но при достоверно большем снижении систолического АД и наличии ошибки исследований с малой выборкой и при значимой гетерогенности испытаний (р<0,001). К тому же среди пациентов с диабетом такого эффекта не отмечено (-1,77; 95% ДИ от -7,07 до 3,54).
44 испытания (n=5266) оценивали влияние ИАПФ/БРА и других активных препаратов на уровень альбуминурии. При этом в мета-анализе отмечено небольшое снижение суточной альбуминурии при применении блокаторов РАС (-15,73 мг/сутки; р=0,001) при одинаковой степени снижения АД. Однако и в данном анализе были отмечены существенные ошибки малых испытаний (р=0,001) и гетерогенность выборок (р<0,0001). Среди больных диабетом эффективность ИАПФ и БРА также оказалась небольшой (-12,21 мг/сутки; 95% ДИ от -21,68 до -2,74).
При анализе 61 испытания (n=39 485), в котором оценивалось влияние блокаторов РАС и других гипотензивных препаратов на СКФ, при одинаковом снижении АД достоверной пользы первых не получено (0,28 мл/мин; 95% ДИ от -0,76 до 1,32), в том числе и у больных с диабетом (-1,19 мл/мин; 95% ДИ от -2,69 до 0,31).
Сравнив результаты, полученные в испытаниях с различным количеством участников, авторы пришли к выводу, что некоторое преимущество блокаторов РАС в сравнении с другими активными препаратами на первичную точку снижается при увеличении объема выборки (с ОР 0,68 в испытания с n<500 до ОР 0,76 в испытаниях с n≥500) и практически нивелируется при включении данных ALLHAT*, в котором ОР составил 1,05. 
В плацебо-контролируемых исследованиях ИАПФ и БРА достоверно снижали риск развития конечной стадии заболевания почек, частоту удвоения уровня креатинина и уменьшали уровень альбуминурии без существенного влияния на СКФ (1,22 мл/мин; 95% ДИ от -0,95 до 3,39). Однако эти положительные эффекты были связаны со значительным снижением АД в группах вмешательства (от -2,27 до -5,96 мм рт.ст.).
Выводы.
Авторы приходят к выводу, что мнение относительно дополнительного ренопротективного действия блокаторов РАС, особенно при диабете, основывается на результатах небольших плацебо-контролируемых испытаний. Поэтому истинность такого преимущества кажется сомнительной, а снижение АД остается более важным вмешательством, нежели класс-зависимое действие.
Таким образом, полагают исследователи, выбор ИАПФ или БРА в качестве терапии первой линий, по крайней мере, у диабетиков, выглядит недостаточно убедительным, вследствие этого, терапия гипертензии при заболевании почек должна, в первую очередь, основываться на гипотензивном эффекте, ее переносимости и стоимости.
Дизайн будущих испытаний среди таких пациентов должен включать группы сравнения с активными антигипертензивными препаратами, большое число участников и клинически важные конечные точки.
Источник.
Casas J.P., Chua W., Loukogeorgakis S. et al. Effect of inhibitors of the renin-angiotensin system and other antihypertensive drugs on renal outcomes: systematic review and meta-analysis. Lancet. Dec. 10, 2005; 366: 2026–33

* См. также Сравнение ренопротективного действия диуретика, ингибитора АПФ и антагониста кальция

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Действительно ли блокаторы ренинангиотензиновой системы оказывают дополнительный ренопротективный эффект?
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав