Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

У больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST низкомолекулярный гепарин эффективнее нефракционированного (испытание CLARITY-TIMI 28). Печатать
18.01.06
В испытании the Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy (CLARITY) – Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 28 [1, 2] продемонстрирована эффективность добавления клопидогреля к тромболитической терапии (ТЛТ) и аспирину при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST). Авторы данного исследования оценили также эффективность и безопасность применения низкомолекулярного гепарина (НМГ) в сравнении с нефракционированным гепарином (НФГ). 

Методы и ход исследования.
В испытание был включен 3491 пациент в возрасте от 18 до 75 лет (58±10 лет; 81% мужчины), который в течение 12 часов от начала заболевания был рандомизирован на двойное-слепое получение клопидогреля или плацебо. Исключались больные с кардиогенным шоком, принимавшие до рандомизации клопидогрель, ингибитор рецепторов гликопротеина IIb/IIIa (ГП IIb/IIIa), перенесшие коронарное шунтирование, имеющие уровень креатинина >2,5 мг/дл, а также получившие в течение предшествующих 8 часов дозы НФГ или НМГ выше стандартно рекомендуемых.
Всем пациентам была проведена стандартная ТЛТ (≈80% фибрин-специфичными агентами, ≈20% – стрептокиназой), назначен аспирин в рекомендуемой начальной дозе 150-325 мг и поддерживающей 75-162 мг. По протоколу гепарин применялся в течение 48 часов (при получении ТЛТ стрептокиназой использование гепарина оставалось на усмотрение лечащего врача) в следующих рекомендованных дозах: НФГ – внутривенный (в/в) болюс 60 Ед/кг (максимально 4000 Ед) с последующей инфузией 12 Ед/кг/час (максимально 1000 Ед/час); эноксапарин – в/в болюс 30 мг с немедленным переходом на подкожное (п/к) введение 1 мг/кг каждые 12 часов (для первых 2 п/к доз – максимально 100 мг); дальтепарин – в/в болюс 30 МЕ/кг или п/к 100 МЕ/кг с переходом на п/к введение по 120 МЕ/кг каждые 12 часов; надропарин – в/в болюс 86 антиХа МЕ/кг с переходом на п/к введение в той же дозе каждые 12 часов.
Согласно протоколу исследования все пациенты подвергались коронароангиографии (КАГ) в пределах 48-192 часов от рандомизации для оценки проходимости инфаркт-связанной артерии (ИСА). Реваскуляризация миокарда выполнялась по решению лечащих врачей.
Первичным объектом эффективности была комбинация частоты окклюзированных ИСА (0-1 степень кровотока по шкале TIMI), смерти и повторного ИМ (реИМ) до КАГ, а также частота сердечно-сосудистой смертности и реИМ к 30 суткам от рандомизации. Первичным объектом безопасности служил уровень больших кровотечений по классификации TIMI в течение 30 дней наблюдения.
Результаты.
НФГ получил 1431 пациент. Для больных с массой тела ≤67 кг средний болюс составил 4129±767 Ед и средний первоначальный темп инфузии 841±176 Ед/час; для больных с массой тела >67 кг соответственно – 4518±844 Ед и 978±151 Ед/час. Длительность гепаринотерапии была 48 часов (от 23 до 65 часов).
НМГ (в 85% случаев эноксапарин, в остальных – надропарин, дальтепарин, тинзапарин и цертопарин) получили 1429 пациентов. Среднее число доз составило 7 (от 5 до 11).
Обе группы были сопоставимы по исходным клиническим характеристикам и назначенному лечению. 95% участников подверглись КАГ, но при этом в группе НФГ КАГ была выполнена раньше (2,9 суток против 3,8 суток в группе НМГ; р<0,001). К тому же пациенты, получившие НМГ, реже подвергались чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ) – 55% против 62% (р<0,001) и реже получали ингибиторы ГП IIb/IIIa – 16% против 21% (р<0,001).
Больные из группы НМГ имели меньшую частоту закупоренной ИСА, смерти и реИМ до выполнения КАГ (13,5% против 22,5% в группе НФГ). После поправки на исходные характеристики, локализацию ИМ, тип фибринолитика, другие назначения и время выполнения КАГ использование НМГ оставалось более эффективным (отношение шансов [ОШ] 0,76; 95% доверительный интервал 0,60-0,97; р=0,027), причем, в основном, за счет снижения смертности и реИМ (ОШ 0,58; р=0,04). Кроме того, пациенты, получившие НМГ, чаще имели полностью проходимую ИСА, чем в группе НФГ (69,9% против 59,8%; ОШ 1,33; р=0,002), тренды к лучшему уровню миокардиальной перфузии по степеням 2/3 (59,8% против 54,4%; ОШ 1,18; р=0,075) и меньшему риску внутрикоронарного тромбоза (23,4% против 30,0%; ОШ 0,83; р=0,066). Положительный эффект НМГ в сравнении с НФГ не зависел от возраста, пола, локализации ИМ, времени от начала симптомов, типа фибринолитика и использования клопидогреля. Более того, больные, получившие НМГ и клопидогрель, имели наиболее высокую частоту проходимости ИСА (90,9%), в том числе 3-ю степень кровотока по TIMI (73,2%). Анализ частоты сердечно-сосудистой смертности и реИМ, выполненный для первых 48 часов (длительность антикоагулянтной терапии по протоколу), также продемонстрировал превосходство НМГ перед НФГ (3,6% против 7,9%; ОШ 0,60; р=0,047).
К 30-м суткам наблюдения применение НМГ сохраняло клиническую эффективность. Частота сердечно-сосудистой смертности и реИМ в группе НМГ была значительно ниже, чем в группе НФГ (6,9% против 11,5%; ОШ 0,68; р=0,03). При этом больший результат был достигнут за счет снижения частоты реИМ (3,8% против 7,1%; ОШ 0,62; р=0,017). Помимо этого, использование НМГ было связано с недостоверно меньшим риском инсульта (1,3% против 1,5%; ОШ 0,74; р=0,58), что, однако, привело к достоверному снижению тройной комбинированной точки (смерть+реИМ+инсульт) на 34% (7,6% против 12,6%; ОШ 0,66; р=0,017). Такая связь между применением НМГ и низким уровнем основных сердечно-сосудистых событий сохранялась независимо от возраста, пола, локализации ИМ, приемом клопидогреля или использованием ЧКВ.
Терапия НМГ оказалась столь же безопасной, как и лечение НФГ. Частота больших, малых кровотечений и внутримозговых геморрагий между группами достоверно не различались: соответственно 1,6% против 2,2% (р=0,34), 1,3% против 1,2% (р=0,87) и 0,6% против 0,8% (р=0,50). Более того, не отмечено различий в частоте больших кровотечений в подгруппах пациентов, получавших клопидогрель (1,8% против 1,9% в группе НФГ; р>0,99), подвергнутых ЧКВ (0,8% против 1,7% в группе НФГ; р=0,12) или пролеченных ингибиторами ГП IIb/IIIa (2,7% против 1,6% соответственно; р=0,54).
Выводы.
В данном нерандомизированном (в отношении гепарина) испытании, проведенном среди пациентов с ИМПST, получивших ТЛТ и аспирин, применение НМГ в сравнении с НФГ привело к достижению лучшей реперфузии и снижению частоты сердечно-сосудистой смертности и реИМ без увеличения риска кровотечений. Кроме того, дополнительная эффективность НМГ наблюдалась как на фоне приема клопидогреля, так и у больных, подвергнутых ЧКВ.
Источник.
Sabatine M.S., Morrow D.A., Montalescot G. et al.  Angiographic and Clinical Outcomes in Patients Receiving Low-Molecular-Weight Heparin Versus Unfractionated Heparin in ST-Elevation Myocardial Infarction Treated With Fibrinolytics in the CLARITY-TIMI 28 Trial. Circulation.  Dec. 20, 2005;112:3846-3854.

См. также

1. Добавление клопидогреля к фибринолитической терапии у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

2. Клопидогрель должен назначаться до чрескожного коронарного вмешательства.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow У больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST низкомолекулярный гепарин эффективнее нефракционированного (испытание CLARITY-TIMI 28).
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав