Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Нефракционированный или низкомолекулярный гепарин на фоне тромболизиса и аспирина при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST? Данные мета-анализа. Печатать
18.01.06
Ведущими кардиологическими организациями при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST) внутривенное (в/в) введение нефракционированного гепарина (НФГ) рекомендуется при тромболитической терапии (ТЛТ) фибрин-специфическими препаратами или при высоком риске системных эмболий. Однако клиническая эффективность и безопасность такого дополнительного лечения остается невыясненной.В недавно опубликованном испытании CREATE* показана способность низкомолекулярного гепарина (НМГ) ревипарина снижать частоту повторного ИМ (реИМ) и смерти. Тем не менее, прямого рандомизированного сравнения с НФГ не проводилось.
Международный коллектив исследователей провел мета-анализ рандомизированных контролированных испытаний (РКИ), сравнивающих эффективность и безопасность НФГ или НМГ с контролем (без лечения или плацебо), либо прямо сравнивающих НФГ и НМГ у пациентов, получающих ТЛТ и аспирин. При этом испытания с подкожно вводимым НФГ не включались в анализ, поскольку в настоящее время такой путь введения при ИМПST не рекомендован, и рандомизация с такими группами не проводится.
Методы и ход исследования.
В результате поиска в MEDLINE, EMBASE и Кокрановской библиотеке за период по февраль 2005 г. было отобрано 14 РКИ (n=25 280), удовлетворявших следующим критериям: 1) больные ИМПST получали ТЛТ и аспирин; 2) группы сравнения должны включать в/в НФГ или НМГ с контролем, либо в/в НФГ с НМГ; 3) наблюдаемыми исходами должны были быть смерть и реИМ. Авторы анализа отдельно проследили эффективность и безопасность во время госпитализации (приблизительно 7 суток) и после выписки (приблизительно 30 суток после ИМ) по следующим событиям: реИМ, инсульт, смерть, малые кровотечения, большие кровотечения.
Результаты.
Обнаружено 4 испытания (n=1239), сравнивающих НФГ с контролем. В 2-х из них применялась ТЛТ стрептокиназой, по одному – альтеплазой и анистреплазой. Продолжительность инфузии НФГ колебалась от 1 до 5 суток. Ни в одном РКИ по отдельности, ни при объединении данных не отмечено эффекта НФГ в сравнении с контролем в снижении риска смерти (4,8% против 4,6% соответственно; отношение шансов [ОШ] 1,04; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,62-1,78), реИМ (3,5% против 3,3%; ОШ 1,08; 95% ДИ 0,58-1,99), инсульта (1,8% против 0,7%; ОШ 2,55; 95% ДИ 0,85-7,68). При этом во время госпитализации использование НФГ увеличивало риск малых (19,6% против 12,5% в контроле; ОШ 1,72; 95% ДИ 1,22-2,43), но не больших кровотечений (4,2% против 3,4%; ОШ 1,21; 95% ДИ 0,67-2,18).
В 4 исследованиях двойным-слепым методом сравнивалась эффективность НМГ с плацебо (n=16 943). В 3-х из них применялась стрептокиназа, в одном – стрептокиназа и урокиназа. В 2-х РКИ использовался дальтепарин, в одном – эноксапарин, и в одном – ревипарин. Длительность гепаринотерапии варьировала от 1 до 11 суток. В течение госпитализации применение НМГ на 28% снизило частоту реИМ (1,6% против 2,2% в контроле; ОШ 0,72; 95% ДИ 0,58-0,90) и на 10% частоту смерти (7,8% против 8,7%; ОШ 0,90; 95% ДИ 0,80-0,99). Этот эффект сохранялся до 30 суток заболевания как для реИМ (2,1% против 2,7% в контроле; ОШ 0,76; 95% ДИ 0,62-0,93), так и для смертности (9,7% против 11,1%; ОШ 0,86; 95% ДИ 0,78-0,95). При этом частота всех инсультов между группами не различалась (0,8% против 0,7% в контроле к 7-м суткам; ОШ 1,19 и 1,0% против 0,8% к 30-м суткам; ОШ 1,19). Однако риск геморрагического инсульта в группе НМГ был достоверно выше, хотя общее число событий было небольшим (23 события против 10 в контроле; 0,3% против 0,1%; ОШ 2,18; 95% ДИ 1,07-4,52). Частота малых и больших кровотечений также была выше в группах НМГ, чем в группах плацебо (соответственно 15,1% против 5,2%; ОШ 3,24; 95% ДИ 2,12-4,91 и 1,1% против 0,4%; ОШ 2,70; 95% ДИ 1,83-3,99). В абсолютных цифрах это означает предотвращение 6 реИМ и 9 смертей на каждые 1000 пациентов к 7 дню ИМ с платой за это развитием 7 больших кровотечений (включая 2 внутримозговые геморрагии). К 30-м суткам эффект возрастает до 6 предотвращенных реИМ и 14 смертей на 1000 пролеченных пациентов.
6 РКИ (n=7098) были посвящены прямому сравнению НФГ и НМГ. В 3-х из них проводилась ТЛТ тенектеплазой, в 2-х – альтеплазой, в одном – стрептокиназой. В 5 испытаниях применялся эноксапарин, в одном – дальтепарин. Продолжительность гепаринотерапии составляла от 2 до 8 суток. При мета-анализе за время госпитализации в группах НМГ отмечена достоверная 45% редукция частоты реИМ (3,0% против 5,2% в группах НФГ; ОШ 0,57; 95%ДИ 0,45-0,73) и недостоверное снижение смертности (4,8% против 5,3% соответственно; ОШ 0,92). Схожие результаты получены и к 30-м суткам наблюдения: для реИМ (3,7% против 5,6%; ОШ 0,64; 95%ДИ 0,50-0,84) и для смерти (5,6% против 6,0%; ОШ 0,94). При этом частота инсультов (как всех, так и геморрагических) и больших кровотечений между группами не различалась. Однако частота малых геморрагий была выше в группе НМГ (22,8% против 19,4%; ОШ 1,26; 95%ДИ 1,12-1,43). В абсолютных цифрах эффект НМГ составил 22 и 19 предотвращенных реИМ на 1000 пациентов к 7-м и 30-м суткам соответственно.
Выводы.
Хотя в данном мета-анализе в/в введение НФГ в дополнение к ТЛТ и аспирину у больных ИМПST оказалось неэффективно в сравнении с контролем в снижении частоты реИМ и смерти, общее число наблюдений (1239) и число событий (42 реИМ и 58 смертей) было небольшим, а 95% ДИ достаточно широким, что не исключает возможную небольшую пользу НФГ.
НМГ, применяемый в среднем от 4 до 8 суток заболевания, на 25% снижает частоту реИМ и на 10% – смертность в сравнении с плацебо, а также почти на 50% – частоту реИМ в сравнении с НФГ.
Авторы мета-анализа делают заключение, что в данной клинической ситуации НМГ должны стать предпочтительными антитромбинами.
Источник.
Eikelboom J.W., Quinlan D.J., Mehta S.R. et al. Unfractionated and Low-Molecular-Weight Heparin as Adjuncts to Thrombolysis in Aspirin-Treated Patients With ST-Elevation Acute Myocardial Infarction. A Meta-Analysis of the Randomized Trials. Circulation. Dec. 20, 2005;112:3855-3867.
Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Нефракционированный или низкомолекулярный гепарин на фоне тромболизиса и аспирина при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST? Данные мета-анализа.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав