|
|
|
|
Эффективность неинвазивной вентиляции легких при кардиогенном отеке легких. Мета-анализ рандомизированных испытаний. |
|
|
25.01.06
|
Неинвазивная искусственная вентиляция легких (НИВЛ) с помощью плотнооблегающей маски или шлема – разновидность ИВЛ, не требующая эндотрахеальной интубации и седации, обычно выполняется в двух вариантах: с постоянно повышенным давлением (ППД) и с изменяющимся положительным давлением (ИПД) на вдохе и выдохе.
Испанские ученые провели мета-анализ рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) с целью уточнения влияния НИВЛ на смертность при кардиогенном отеке легких (КОЛ), а также сравнения эффективности этих вариантов НИВЛ между собой и с традиционной кислородотерапией.
Методы и ход исследования.
Из баз данных центрального Кокрановского регистра, MEDLINE и EMBASE до октября 2005 г. было выявлено 15 сравнительных РКИ, анализирующих применение НИВЛ при КОЛ. Исследования, использующие НИВЛ в качестве сопутствующего вмешательства, с перекрестным дизайном, а также у больных с КОЛ как части группы пациентов с острой дыхательной недостаточностью, были исключены.
Первичными объектами для мета-анализа служили частота неудачного лечения, определенного как «потребность в интубации» (независимо от того была проведена интубация или нет), и внутригоспитальная летальность.
Результаты.
Включенные в мета-анализ РКИ были проведены в 11 странах, 3 из них – в нескольких центрах, остальные – в одном центре. Причинами КОЛ в 31% случаев был острый коронарный синдром, в 27% – артериальная гипертензия, в 14% – обострение хронической сердечной недостаточности, в остальных случаях – респираторные инфекции, аритмии, перегрузка объемом, неприверженность терапии. Непосредственные причины смерти доложены только в 5 работах, в половине случаев это оказался шок.
Во всех испытаниях использовалась лицевая (ороназальная) маска, у 27% пациентов применялась назальная маска. В 9 работах проведено сравнение НИВЛ в режиме ППД с традиционной оксигенотерапией, в 6 исследованиях сравнивались режимы ППД и ИПД между собой, но в 3 из них также были группы оксигенотерапии. Уровень ППД варьировал от 2,5 до 12,5 см вод. ст., наиболее часто использовалось давление в 10 см вод. ст. В режиме ИПД среднее давление на вдохе также варьировало от 14,5 до 20 см вод. ст. (наиболее часто 15 см вод. ст.), однако положительное давление на выдохе, как правило, всегда составляло 5 см вод. ст. Стационарные вентиляторы применялись только в одном испытании, в остальных работах использовались портативные устройства.
В обобщенные данные включено 727 пациентов. В сравнении с традиционной оксигенотерапией применение НИВЛ значительно снижало риск смерти. Относительный риск (ОР) для любого режима НИВЛ составил 0,56 (95% доверительный интервал [ДИ] 0,40-0,78; р<0,001), однако если для ППД достоверность эффективности НИВЛ сохранялась (ОР 0,53; р=0,003), то для режима ИПД она исчезла (ОР 0,60; р=0,07), хотя число пациентов в этой последней группе было значительно ниже (35% от всех участников). При анализе «по намеченному лечению» обе методики также выглядели примерно одинаково эффективными (ОР для ППД 0,54; 95% ДИ 0,36-0,82; р=0,40 для гетерогенности; ОР для ИПД 0,63; 95% ДИ 0,37-1,06; р=0,87 для гетерогенности), приведя в целом к 43% снижению риска смерти (ОР 0,57; 95% ДИ 0,41-0,79; р=73 для гетерогенности).
Кроме того, обе методики НИВЛ вызвали 57% снижение риска «потребности в интубации» (р<0,001). Причем значимость различий с традиционной оксигенотерапией сохранялась как для режима ППД (ОР 0,40; р<0,001), так и для режима ИПД (ОР 0,48; р=0,002). При анализе «по намеченному лечению» эффективность НИВЛ также оставалась достоверной (ОР 0,44; 95% ДИ 0,34-0,59; р=0,31 для гетерогенности), составив для ППД 60% снижение риска интубации, а для ИПД – 49% снижение.
Число участников в испытаниях, сравнивающих два режима НИВЛ, было небольшим (всего 219 человек). Хотя и был отмечен некоторый недостоверный тренд в пользу ИПД в снижении частоты «потребности в интубации» (ОР 1,45; 95% ДИ 0,62-3,38; р=0,39), это не привело к редукции риска смертности (ОР 0,90; р=0,82).
Побочные явления, такие как рвота, расширение желудка, клаустрофобия и кожные реакции, отмечены только у нескольких пациентов.
Выводы.
Применение НИВЛ у больных с КОЛ значительно уменьшает смертность и частоту эндотрахеальной ИВЛ.
С учетом данного мета-анализа и того факта, что НИВЛ в рекомендациях Европейского кардиологического общества по лечению больных с острой сердечной недостаточностью в 2005 г. была введена во IIа класс рекомендаций с уровнем доказанности А, авторы считают необходимым рассматривать данное вмешательство в качестве терапии первой линии при КОЛ.
Источник.
Masip J., Roque M., Sanchez B. et al. Noninvasive Ventilation in Acute Cardiogenic Pulmonary Edema. Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. Deс. 28, 2005;294:3124-3130. |
|
|
|
|
|
|
