Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Эффективность неинвазивной вентиляции легких при кардиогенном отеке легких. Мета-анализ рандомизированных испытаний. Печатать
25.01.06
Неинвазивная искусственная вентиляция легких (НИВЛ) с помощью плотнооблегающей маски или шлема – разновидность ИВЛ, не требующая эндотрахеальной интубации и седации, обычно выполняется в двух вариантах: с постоянно повышенным давлением (ППД) и с изменяющимся положительным давлением (ИПД) на вдохе и выдохе.
Испанские ученые провели мета-анализ рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) с целью уточнения влияния НИВЛ на смертность при кардиогенном отеке легких (КОЛ), а также сравнения эффективности этих вариантов НИВЛ между собой и с традиционной кислородотерапией.
Методы и ход исследования.
Из баз данных центрального Кокрановского регистра, MEDLINE и EMBASE до октября 2005 г. было выявлено 15 сравнительных РКИ, анализирующих применение НИВЛ при КОЛ. Исследования, использующие НИВЛ в качестве сопутствующего вмешательства, с перекрестным дизайном, а также у больных с КОЛ как части группы пациентов с острой дыхательной недостаточностью, были исключены. 
Первичными объектами для мета-анализа служили частота неудачного лечения, определенного как «потребность в интубации» (независимо от того была проведена интубация или нет), и внутригоспитальная летальность.
Результаты.
Включенные в мета-анализ РКИ были проведены в 11 странах, 3 из них – в нескольких центрах, остальные – в одном центре. Причинами КОЛ в 31% случаев был острый коронарный синдром, в 27% – артериальная гипертензия, в 14% – обострение хронической сердечной недостаточности, в остальных случаях – респираторные инфекции, аритмии, перегрузка объемом, неприверженность терапии. Непосредственные причины смерти доложены только в 5 работах, в половине случаев это оказался шок. 
Во всех испытаниях использовалась лицевая (ороназальная) маска, у 27% пациентов применялась назальная маска. В 9 работах проведено сравнение НИВЛ в режиме ППД с традиционной оксигенотерапией, в 6 исследованиях сравнивались режимы ППД и ИПД между собой, но в 3 из них также были группы оксигенотерапии. Уровень ППД варьировал от 2,5 до 12,5 см вод. ст., наиболее часто использовалось давление в 10 см вод. ст. В режиме ИПД среднее давление на вдохе также варьировало от 14,5 до 20 см вод. ст. (наиболее часто 15 см вод. ст.), однако положительное давление на выдохе, как правило, всегда составляло 5 см вод. ст. Стационарные вентиляторы применялись только в одном испытании, в остальных работах использовались портативные устройства.
В обобщенные данные включено 727 пациентов. В сравнении с традиционной оксигенотерапией применение НИВЛ значительно снижало риск смерти. Относительный риск (ОР) для любого режима НИВЛ составил 0,56 (95% доверительный интервал [ДИ] 0,40-0,78; р<0,001), однако если для ППД достоверность эффективности НИВЛ сохранялась (ОР 0,53; р=0,003), то для режима ИПД она исчезла (ОР 0,60; р=0,07), хотя число пациентов в этой последней группе было значительно ниже (35% от всех участников). При анализе «по намеченному лечению» обе методики также выглядели примерно одинаково эффективными (ОР для ППД 0,54; 95% ДИ 0,36-0,82; р=0,40 для гетерогенности; ОР для ИПД 0,63; 95% ДИ 0,37-1,06; р=0,87 для гетерогенности), приведя в целом к 43% снижению риска смерти (ОР 0,57; 95% ДИ 0,41-0,79; р=73 для гетерогенности).
Кроме того, обе методики НИВЛ вызвали 57% снижение риска «потребности в интубации» (р<0,001). Причем значимость различий с традиционной оксигенотерапией сохранялась как для режима ППД (ОР 0,40; р<0,001), так и для режима ИПД (ОР 0,48; р=0,002). При анализе «по намеченному лечению» эффективность НИВЛ также оставалась достоверной (ОР 0,44; 95% ДИ 0,34-0,59; р=0,31 для гетерогенности), составив для ППД 60% снижение риска интубации, а для ИПД – 49% снижение.
Число участников в испытаниях, сравнивающих два режима НИВЛ, было небольшим (всего 219 человек). Хотя и был отмечен некоторый недостоверный тренд в пользу ИПД в снижении частоты «потребности в интубации» (ОР 1,45; 95% ДИ 0,62-3,38; р=0,39), это не привело к редукции риска смертности (ОР 0,90; р=0,82).
Побочные явления, такие как рвота, расширение желудка, клаустрофобия и кожные реакции, отмечены только у нескольких пациентов.  
Выводы.
Применение НИВЛ у больных с КОЛ значительно уменьшает смертность и частоту эндотрахеальной ИВЛ.
С учетом данного мета-анализа и того факта, что НИВЛ в рекомендациях Европейского кардиологического общества по лечению больных с острой сердечной недостаточностью в 2005 г. была введена во IIа класс рекомендаций с уровнем доказанности А, авторы считают необходимым рассматривать данное вмешательство в качестве терапии первой линии при КОЛ.
Источник.
Masip J., Roque M., Sanchez B. et al. Noninvasive Ventilation in Acute Cardiogenic Pulmonary Edema. Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. Deс. 28, 2005;294:3124-3130.
Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Эффективность неинвазивной вентиляции легких при кардиогенном отеке легких. Мета-анализ рандомизированных испытаний.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав