|
|
|
|
Выбор лечебной тактики после папиллосфинктеротомии у пациентов с желчнокаменной болезнью. |
|
|
25.01.06
|
Эндоскопическая сфинктеротомия (ЭСТ) с удалением камней из желчных протоков является признанным методом лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ), сопровождающимся полным освобождением от конкрементов в более 90% случаев при низкой частоте осложнений и летальности. Вопрос о необходимости последующего удаления желчного пузыря (ЖП), содержащего конкременты, особенно у лиц преклонного возраста или имеющих высокий риск осложнений, остается дискутабельным. С одной стороны, ЭСТ приводит к свободному пассажу желчных камней в 12-перстную кишку и, тем самым, может предотвращать последующие обострения заболевания. С другой стороны, в ряде ретроспективных и проспективных исследований показан относительно высокий риск последующих осложнений и довольно частое выполнение холецистэктомии в отдаленном периоде.
Китайские ученые из г. Гонг-Конга провели проспективное рандомизированное контролируемое испытание по сравнению двух лечебных тактик после проведенной ЭСТ: элективной лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) или консервативного наблюдения (т.е. оставления желчного пузыря на месте).
Методы и ход исследования.
В течение 1997-2000 гг. в госпитале принца Уэльского произведен отбор 178 пациентов (средний возраст 71 год, примерно 50% мужчины), которые рандомизированы в соотношении 1:1 в группы ЛХЭ и выжидательной тактики. Критерии включения: 1) возраст старше 60 лет; 2) оптимально выполненная ЭСТ; 3) радиологически доказанный интактный желчный пузырь с наличием конкрементов; 4) отсутствие предшествующих госпитализаций по поводу холецистита. У пациентов с холангитом для профилактики желчного сепсиса и контаминации ЖП была предварительно проведена декомпрессия желчных путей с помощью назобилиарного катетера или короткого стента, введенного область папиллы, а удаление конкрементов выполнено после разрешения инфекции. Полное освобождение желчных протоков от камней подтверждалось методом окклюзионной холангиографии, выполненной непосредственно после процедуры ЭСТ.
Критерии исключения: 1) наличие сопутствующих конкрементов внутрипеченочных протоков; 2) радиологические признаки гнойного холангита; 3) наличие злокачественных опухолей с ограниченной продолжительностью жизни, либо непригодности для холецистэктомии по IV-V классу Американского общества анестезиологов.
Больным, отнесенным в группу ЛХЭ, хирургическое вмешательство выполняли в обычные сроки. Однако, у пациентов, перенесших тяжелый холангит или панкреатит, перед холецистэктомией допускался период реабилитации, а больным с обострением сопутствующих заболеваний назначалась соответствующая терапия до достижения их стабильного состояния.
После выписки из госпиталя пациенты обеих групп наблюдались в клинике каждые 3 месяца с выполнением по показаниям лабораторных и ультразвуковых исследований.
Первичной конечной точкой испытания были рецидивы таких билиарных событий как холангит, панкреатит, желтуха, желчная колика или холецистит. Вторичные конечные точки включали общую смертность и осложнения после ЛХЭ. Анализ проведен «по намеченному лечению».
Период наблюдения составил 65,5 месяцев для группы ЛХЭ и 58,5 месяцев для группы консервативного ведения.
Результаты.
В группе ЛХЭ операции подверглись 82 пациента с медианой в 26 суток (от 1 до 123 дней) от ЭСТ. Перевод на открытую холецистэктомию произведен у 16 больных (20%). Средний послеоперационный срок пребывания в стационаре составил 3 дня (от 1 до 16 суток). Не зарегистрировано ни одного послеоперационного летального исхода. Осложнения отмечены у 8 пациентов, в том числе, дыхательная недостаточность (n=2), острая задержка мочи (n=2), инфицированная киста печени, плевральный выпот, спаечная непроходимость кишечника и интраабдоминальный абсцесс (все по 1 случаю). Среди всех удаленных желчных пузырей гистологические признаки острого холецистита отмечены в 10 случаях (12%), аденокарцинома in situ – в одном случае и виллезная аденома с умеренной дисплазией – в одном препарате.
В группе выжидательной тактики у одного пациента по поводу острого холецистита операция выполнена на 5 сутки после рандомизации. В течение дальнейшего наблюдения у 16 больных отмечены конкременты в желчных протоках, по поводу чего была проведена повторная ЭСТ. Однако у 5 из них в последующем была выполнена плановая холецистэктомия, у 5 развился острый холецистит с необходимостью в срочной операции.
После 3-летнего наблюдения в группе ЛХЭ в сравнении с выжидательной тактикой отмечена редукция билиарных осложнений на 15,1% (р=0,004). В частности, только у 4 пациентов (5%) группы хирургического вмешательства против 16 больных консервативной группы (20%) отмечены билиарные события (отношение рисков [ОР] 0,25; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,10-0,66; р=0,004). При анализе по полученному лечению результаты оказались практически теми же: ОР 0,29 в пользу ЛХЭ; 95% ДИ 0,10-0,82; р=0,005).
За весь период наблюдения 6 событий (7%) отмечены в группе ЛХЭ (5 случаев холангита и 1 – колики) против 21 события (24%; р=0,001) в группе выжидательной тактики (в том числе, 13 случаев холангита, 2 эпизода желчной колики с изменениями показателей функции печени, 1 случай желтухи и 5 случаев холецистита).
Отдаленная летальность была выше в группе выжидательной тактики (19 случаев против 11 в группе ЛХЭ), однако различия не достигли статистической достоверности (р=0,1). Кумулятивная вероятность смерти в течение 5 лет в группе элективной холецистэктомии составила 9,2% против 21% в группе консервативного ведения. При этом в последней группе 4 смертельных исхода появились после рецидива билиарного события.
Выводы.
Элективная ЛХЭ, выполненная после оптимально проведенной ЭСТ, значительно снижает риск повторных билиарных событий.
Авторы рекомендуют ЛХЭ большинству пациентов, за исключением тех, кто имеет высокий риск периоперационных осложнений.
Источник.
Lau J.Y.W., Leow C.–K., Fung T.M.K. et al. Cholecystectomy or Gallbladder In Situ After Endoscopic Sphincterotomy and Bile Duct Stone Removal in Chinese Patients. Gastroenterology. January 2006;130:96–103. |
|
|
|
|
|
|
