|
|
|
|
Беназеприл эффективен даже при выраженной почечной недостаточности. |
|
|
25.01.06
|
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) замедляют прогрессирование хронической почечной недостаточности (ХПН) при диабетическом и недиабетическом поражении почек. Однако этот эффект установлен только для пациентов с начальной ХПН при уровне креатинина 1,5-3,0 мг/дл (133-265 мкмоль/л). Назначение ИАПФ при более выраженной ХПН считается потенциально опасным из-за риска увеличения содержания калия и креатинина в крови, поэтому таких пациентов не включали в большие проспективные испытания эффективности этой группы препаратов.
Китайские ученые провели рандомизированное двойное-слепое плацебо-контролируемое испытание эффективности и безопасности несульфгидрильного ИАПФ беназеприла (benazepril) у пациентов с умеренно выраженной недиабетической ХПН.
Методы и ход исследования.
С мая 1999 г. по май 2001 г. в нефрологическом центре южного Китая был проведен скрининг больных в возрасте от 18 до 70 лет с хроническими недиабетическими заболеваниями почек, которые удовлетворяли следующим критериям: уровень креатинина сыворотки крови от 1,5 до 5,0 мг/дл (133-442 мкмоль/л) и клиренс креатинина от 20 до 70 мл/мин на 1,73 м2 при их вариабельности менее 30% в течение последних 3 месяцев; отсутствие приема ИАПФ за последние 6 недель; персистирующая более 3 месяцев протеинурия >0,3 г/сутки при отсутствии инфекции мочевыводящих путей и застойной сердечной недостаточности III-IV класса по NYHA. Исключались пациенты, требующие гемодиализа; принимающие кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты или иммуносупрессоры; с реноваскулярной патологией, заболеваниями соединительной ткани и обструктивной уропатией; перенесшие инфаркт миокарда или цереброваскулярное событие в течение последнего года.
По уровню креатинина 422 пациента были разделены на 2 группы: 1-ю составил 141 больной с креатинином от 1,5 до 3,0 мг/дл, 2-ю – 281 пациент с креатинином от 3,1 до 5,0 мг/дл (274-442 мкмоль/л). В начальном 8-недельном периоде испытания все больные первые 4 недели получали 10 мг беназеприла в сутки с еженедельным контролем артериального давления (АД), уровней креатинина и калия крови. В последующие 4 недели доза ИАПФ увеличивалась до 10 мг дважды в сутки, если уровень креатинина не повышался более чем на 30% от исходного, а уровень калиемии оставался ниже 5,6 ммоль/л. Открытое назначение антигипертензивных препаратов других классов (кроме ИАПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II) допускалось для поддержания целевого АД ниже 130/80 мм рт. ст.
После исключения пациентов с плохой переносимостью ИАПФ (72 из-за сухого кашля, 9 из-за повышения креатинина, 5 из-за увеличения калия) или низкой приверженностью к терапии (8 человек) беназеприл отменялся на 3 недели. После этого все пациенты 1-й группы стали вновь получать его в дозе 10 мг дважды в сутки, а больные 2-й группы были рандомизированы на прием ИАПФ в той же дозе (n=112) или плацебо (n=112). Контрольное обследование проводилось «ослепленными» врачами каждые 2 недели первого месяца и каждые 3 месяца в последующем.
Первичной композитной точкой наблюдения было появление удвоения уровня креатинина крови (в двух анализах с интервалом, по крайней мере, в 4 недели), конечной стадии заболевания почек (возникновение показаний к хроническому гемодиализу или трансплантации почки) или смерти. Вторичными объектами наблюдения служили изменения в уровне протеинурии и прогрессирование ХПН, оцененное по уровню и клиренсу креатинина.
Средний срок наблюдения составил 3,5 года. Из наблюдения потеряно 11 пациентов (двое из 1-й группы и 9 – из 2-й: пятеро из подгруппы ИАПФ и четверо из подгруппы плацебо).
Результаты.
Исходные характеристики пациентов в группах были сопоставимы. Средний возраст составил 45 лет, 50% участников были мужчинами. Причинами ХПН в 60% случаев оказались гломерулонефрит, в 18% – гипертонический нефросклероз и в 12% – поликистоз почек. Около 70% больных принимали антагонисты кальция, около 55% – диуретики, около 50% – β-блокаторы и около 30% – антигипертензивные средства центрального действия.
Первичной конечной точки достигли 22 пациента (22%) из 1-й группы, 44 больных (41%) из подгруппы беназеприла 2-й группы (р=0,003) и 65 пациентов (60%) из подгруппы плацебо (р=0,004 в сравнении с подгруппой ИАПФ). Таким образом, во 2-й группе назначение ИАПФ привело к 43% снижению риска развития первичной конечной точки (р=0,005).
Хотя уровень АД во всех группах за время наблюдения значительно снизился, и это снижение было сопоставимым (р=0,26 между группами и р=0,18 между подгруппами 2-й группы), поправка на различия в уровне среднего АД не оказала существенного влияния на эффективность беназеприла. Различия между подгруппами оставались значимыми (снижение риска 40% в пользу ИАПФ; р=0,009).
При анализе «по намеченному лечению» беназеприл снизил риск удвоения уровня креатинина на 51% (р=0,02) и риск развития конечной стадии поражения почек – на 40% (р=0,02). Кроме того, во 2-й группе прием ИАПФ привел к значительно большей редукции суточной протеинурии (на 52% против 20% в контроле; р<0,001), снижению темпа прогрессирования ХПН – на 23% по уровню креатинина (-0,09 мг/дл в год против -0,11 мг/дл в год в контроле; р=0,02) и на 24% по скорости клубочковой фильтрации (средний темп снижения составил 6,8 мл/мин в группе ИАПФ против 8,8 мл/мин в контроле; р=0,006).
Частота побочных явлений между группами была сходной. Гиперкалиемия (≥6 ммоль/л) отмечена у 11 пациентов 2-й группы (5%). Из них у 8 человек уровень калия был успешно скорректирован модификацией диеты, назначением диуретиков и оптимизацией кислотно-щелочного баланса. Только 3 пациента прекратили прием ИАПФ и выбыли из испытания. Хотя средний уровень калия крови у больных 2-й группы, принимавших беназеприл, был выше чем в контроле (р=0,001), эти различия никогда не превышали 0,5 ммоль/л.
Выводы.
Применение ИАПФ беназеприла у больных с ХПН недиабетической этиологии оказалось эффективным в замедлении темпов прогрессирования заболевания даже при уровнях креатинина, превышающих 3,0 мг/дл. При этом эффект препарата не зависел от его антигипертензивного действия.
Хотя прием ИАПФ был достаточно безопасным, авторы подчеркивают необходимость тщательного мониторинга АД, функции почек и уровня калия, особенно в первые 2 месяца терапии.
Источник.
Hou F.F., Zhang X., Zhang G.H. et al. Efficacy and Safety of Benazepril for Advanced Chronic Renal Insufficiency. N Engl J Med. Jan. 12, 2006;354:131-40 |
|
|
|
|
|
|
