Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Исследована проблема назначения медикаментозной антиаритмической терапии больным с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором (исследование OPTIC). Печатать
08.02.06
Применение имплантированного кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) снижает летальность больных, имеющих риск устойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ) и фибрилляции желудочков (ФЖ). Однако разряды ИКД болезненны. Кроме того, частые оправданные и неоправданные (например, по поводу наджелудочковых тахикардий) электрошоки приводят к преждевременной разрядке батареи. Таким образом, профилактика аритмий с помощью антиаритмических препаратов может снижать частоту использования ИКД и увеличить срок его службы.Международный коллектив исследователей провел рандомизированное контролированное испытание the Optimal Pharmacological Therapy in Cardioverter Defibrillator Patients (OPTIC) по оценке эффективности терапии амиодароном в комбинации с β-блокатором против соталола или стандартного лечения β-блокатором для предотвращения разрядов ИКД у больных со спонтанными или индуцированными ЖТ и ФЖ.
Методы и ход исследования.
С января 2001 г. по сентябрь 2004 г. в 39 центрах Канады, США, Германии, Англии, Швеции и Австрии в испытание было включено 412 пациентов с двухкамерным ИКД, установленным в течение 21 дня до рандомизации. Критериями включения служили наличие устойчивых ЖТ, ФЖ или случаи остановки сердца (кроме таких эпизодов в первые 72 часа инфаркта миокарда [ИМ]) при фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) ≤40%, индуцируемые программируемой стимуляцией ЖТ/ФЖ с ФВ ≤40% или необъяснимые синкопе с индуцируемыми ЖТ/ФЖ.. Исключались больные с удлиненным интервалом QT (QTc >450 мс), получающие антиаритмические препараты I и III классов или амиодарон/соталол >20 суток, клиренсом креатинина (КК) <30 мл/мин, отсутствием органической структурной патологии сердца, противопоказаниями к назначению амиодарона или β-блокаторов, сердечной недостаточностью IV класса по  NYHA.
Пациенты были рандомизированы в 3 группы в соотношении 1:1:1 на получение β-блокатора (метопролола, карведилола или бисопролола в рекомендуемых суточных дозах 100 мг, 50 мг и 10 мг соответственно), амиодарона (по 400 мг дважды в сутки – в первые 2 недели, 400 мг/сутки – в следующие 4 недели и затем по 200 мг/сутки до окончания испытания) в комбинации с одним из указанных β-блокаторов и соталола в рекомендуемой суточной дозе 240 мг, разделенной на 2-3 приема (при КК 30-60 мл/мин рекомендовалась доза 160 мг/сутки).
Первичным объектом наблюдения было появление первого разряда ИКД по любой причине. Записи устройства оценивались комитетом исследователей, «ослепленным» относительно режима терапии. Контрольные обследования проводились через 2, 6 и 12 месяцев после рандомизации.  Медиана наблюдения составила 359 суток (межквартильный интервал 236-367 суток). Результаты анализировались «по намеченному лечению» (intention to treat).
Результаты.
Исходные характеристики пациентов в группах были сопоставимы. Средний возраст составил около 64 лет, около 80% участников были мужчинами и около 80% перенесли ИМ. Спонтанные ЖТ/ФЖ отмечены у 71,7% больных в группе β-блокатора, у 68,6% в группе амиодарона+ β-блокатор и у 73,9% пациентов в группе соталола (р=0,62). Большинство участников получали β-блокаторы перед рандомизацией. Средние дозы назначенных препаратов через 2, 6 и 12 месяцев соответственно составили: для амиодарона – 275, 257 и 235 мг/сутки, для соталола – 183, 186 и 190 мг/сутки, для группы монотерапии β-блокатором 96, 103 и 104 мг/сутки (метопролол), 31, 30 и 30 мг/сутки (карведилол), 7, 7 и 7 мг/сутки (бисопролол). Средние дозы β-блокатора в составе комбинированной терапии оказались несколько меньше: 85, 83 и 83 мг/сутки для метопролола, 18, 18 и 22 мг/сутки для карведилола и 6, 6 и 6 мг/сутки для бисопролола.
Значительная редукция частоты электрошока отмечена в группах активной антиаритмической терапии в сравнении с монотерапией β-блокатором (отношение рисков [ОР] 0,44; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,28-0,68; р<0,001). При этом ниже всего частота разрядов ИКД была в группе амиодарон+ β-блокатор (10,3% против 38,5% в группе β-блокатора; ОР 0,27; 95% ДИ 0,14-0,52; р<0,001 и против 24,3% в группе соталола; ОР 0,43; 95% ДИ 0,22-0,85; р=0,02). Терапия соталолом привела только к недостоверному тренду снижения частоты первичного события в сравнении с монотерапией β-блокатором (ОР 0,61; 95% ДИ 0,37-1,01; р=0,055). При этом годичная частота неоправданных разрядов ИКД (главным образом из-за суправентрикулярных тахикардий) в группе β-блокатора также оказалась наибольшей – 15,4% против 3,3% в группе комбинированной терапии (ОР 0,22; р=0,006) и против 9,4% в группе соталола (ОР 0,61; р=0,20).
Частые разряды ИКД (>10 за год) отмечены у 10 пациентов (7,4%) в группе монотерапии β-блокатором, у 3 больных (2,3%) группы соталола (р=0,01) и у 2 участников (1,4%) группы амиодарон+ β-блокатор (р<0,001 в сравнении с β-блокатором и р=0,04 в сравнении с соталолом). Среднее количество разрядов ИКД за год также оказалось меньше в группе комбинированной терапии: 0,51 против 4,32 при монотерапии β-блокатором (р<0,001) и против 0,93 при лечении соталолом (р=0,004). Тем не менее, общая смертность за период наблюдения была невысокой (3,1% за год) и между группами не различалась.
В течение года прекращение назначенного лечения по любой причине отмечено у 18,2% участников из группы амиодарона, у 23,5% из группы соталола и только у 5,3% из группы монотерапии β-блокатором. В группе комбинированной терапии более часто возникали дисфункция щитовидной железы (6 случаев гипотиреоза, р=0,01 и 2 случая гипертиреоза, р=0,14), побочные легочные реакции (7 случаев, р=0,03) и симптоматическая брадикардия (8 случаев, р=0,009). Не зафиксировано ни одного эпизода ЖТ типа «пируэт».
Выводы.
Несмотря на использование современных двухкамерных ИКД и терапию β-блокатором, в течение первого года разряды устройства отмечаются довольно часто. Комбинированная терапия амиодароном и β-блокатором в сравнении с соталолом и монотерапией β-блокатором значительно снижает риск электрошока, но сопровождается большей частотой побочных лекарственных реакций.
Таким образом, полагают авторы исследования, в данной клинической ситуации терапевтическое решение должно приниматься индивидуально с учетом возможного влияния на улучшение качества жизни и риском развития лекарственных осложнений.
Источник.
Connolly S.J., Dorian P., Roberts R.S. et al. Comparison of β-Blockers, Amiodarone Plus β-Blockers, or Sotalol for Prevention of Shocks From Implantable Cardioverter Defibrillators. The OPTIC Study: A Randomized Trial. JAMA. Jan. 11, 2006;295:165-171
Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Исследована проблема назначения медикаментозной антиаритмической терапии больным с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором (исследование OPTIC).
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав