Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Предложен новый упрощенный алгоритм диагностики легочной эмболии. Печатать
08.02.06
Основной проблемой при клиническом подозрении на легочную эмболию (ЛЭ) остается быстрое подтверждение диагноза и назначение антикоагулянтной терапии, для чего  нередко используется достаточно сложная комбинация различных методов диагностики [1]. Тем не менее, для первичного скрининга предложено простое сочетание клинических признаков (т.н. правило или шкала P.Wells) и определение D-димера [2], позволяющего с высокой вероятностью отвергнуть диагноз ЛЭ у больных с низкой клинической возможностью и отрицательным результатом биохимического теста.

Голландские ученые в рамках исследования the Christopher Study решили апробировать новый упрощенный алгоритм диагностики ЛЭ, включающий дополнительное использование компьютерной томографии (КТ) – метода, показавшего высокие диагностические возможности в данной клинической ситуации [3].
Методы и ход исследования.
В течение 2002-2004 гг. в 12 госпиталях отбирались последовательно поступившие больные в возрасте старше 18 лет, имеющие подозрение на ЛЭ, определенное как внезапно появившееся удушье, либо внезапное усиление существующей одышки, либо внезапное возникновение плевральной боли без выявления других потенциальных причин заболевания. Исключались пациенты, получавшие в течение суток гепарины, с ожидаемой продолжительностью жизни менее 3 месяцев, беременные женщины, лица с аллергией на контрастное вещество или гемодинамически нестабильные больные с невозможностью выполнения КТ.
Клиническая вероятность ЛЭ была оценена лечащими врачами у всех участников с помощью упрощенного правила  P.Wells (2000)*, согласно которому сумма баллов 4 и ниже считается маловероятной для диагноза ЛЭ. После этого пациентам с низкой вероятностью ЛЭ был выполнен тест на D-димер (норма ≤500 нг/мл), и в случае превышения нормальных значений в течение первых суток госпитализации проведена КТ с контрастированием (в 80% случаев мультидетекторная). Больным с высокой клинической вероятностью ЛЭ также была выполнена КТ. Диагноз ЛЭ устанавливался радиологами, «ослепленными» относительно клинической информации пациентов.
Первичным объектом наблюдения была частота венозного тромбоэмболизма (фатальная и нефатальная ЛЭ, а также тромбоз глубоких вен) в течение 3 месяцев от госпитализации. События устанавливались независимым комитетом, не имевшим информации о принадлежности больного к той или иной группе.
Результаты.
Всего было включено 3306 пациентов, у 2206 (66,7%) из которых клинически наличие ЛЭ признано маловероятным. Частота ЛЭ у этих больных составила 12,1% против 37,1% у пациентов, у которых клинически наличие было высоковероятным (р<0,001). Повышенное содержание D-димера увеличило частоту ЛЭ у лиц с низкой клинической вероятностью до 23,2%, у остальных больных этой группы (при нормальном D-димере) диагноз ЛЭ был отвергнут.
Среди 2249 пациентов с повышенным D-димером (n=1149) или высокой клинической вероятность ЛЭ (n=1100) с помощью КТ диагноз заболевания был исключен в 1505 случаях (45,5% когорты исследования). Из них почти у половины была выявлена другая патология  (пневмония, плеврит, опухоль и др.). Таким образом, диагноз ЛЭ был установлен только у 674 пациентов (20,4% когорты).
При дальнейшем 3-месячном наблюдении среди группы с низкой клинической вероятностью ЛЭ и нормальным тестом на D-димер (n=1057) 29 больных получили антикоагулянты. Частота событий венозного тромбоэмболизма составила 5 случаев на 1028 пациентов или 0,5% (95% доверительный интервал [ДИ] 0,2%-1,1%). Общая смертность в этой группе составила 0,8%.
Из 1505 больных с исключенным при КТ диагнозом ЛЭ 69 пациентов получили антикоагулянты. Частота событий венозного тромбоэмболизма составила 18 случаев на 1436 больных или 1,3% (95% ДИ 0,7%-2,0%), среди них отмечено 7 летальных исходов или 0,5% (95% ДИ 0,2%-1,0%).  Общая смертность в этой группе составила 8,6%.
Среди пациентов с подтвержденной ЛЭ у 20 человек (3,0%), несмотря на терапию антикоагулянтами, отмечены рецидивы заболевания, в том числе 11 случаев фатальной эмболии. Общая смертность в этой группе больных составила 7,2%.
Выводы.
Таким образом, использование диагностического алгоритма, состоящего из дихотомического клинического решения, определения D-димера и выполнения КТ, приводит к достаточно точному диагностическому заключению и при исключении ЛЭ больные имеют низкий риск последующего венозного тромбоэмболизма.
У пациентов, имеющих низкую клиническую вероятность ЛЭ и нормальное содержание D-димера при отсутствии выполнения дополнительных визуализационных методов, частота венозного тромбоэмболизма оказалась очень низкой (0,5%). У остальных больных диагностическое использование КТ оказалось высокоинформативным и при отрицательном ее результате повторные эмболические события были редкими (1,3% в течение 3 месяцев).
Применение данного алгоритма привело к правильному терапевтическому решению у 97,9% пациентов, отмечают авторы исследованияю.
Источник.
Effectiveness of Managing Suspected Pulmonary Embolism Using an Algorithm Combining Clinical Probability, D-Dimer Testing, and Computed Tomography. Writing Group for the Christopher Study Investigators. JAMA. Jan. 11, 2006;295:172-179

1. Какой метод диагностики выбрать при подозрении на легочную эмболию? (Кратко)

2. Клинический диагноз тромбоза глубоких вен: на что ориентироваться?

3. Мультидетекторная компьютерная томография при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии.

*Правило P.Wells (2000) включает:

Клинические признаки и симптомы тромбоза глубоких вен (как минимум отечность нижней конечности и боль при пальпации по ходу вен) - 3 балла
Другой диагноз, чем ЛЭ, менее вероятен - 3 балла
Частота сердечных сокращений >100 в минуту - 1,5 балла
Иммобилизация >3 суток или хирургическая операция в течение 4 недель - 1,5 балла
Предшествующие ЛЭ или тромбоз глубоких вен  -  1,5 балла
Кровохарканье - 1 балл
Злокачественные новообразования (с настоящим лечением, лечением в предшествующие 6 месяцев, либо с паллиативными пособиями)  - 1 балл

При сумме баллов ≤4 возможность ЛЭ считается маловероятной, при сумме баллов выше 4 – вероятной.

Главная страница arrow Интенсивная терапия arrow Предложен новый упрощенный алгоритм диагностики легочной эмболии.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав