|
|
|
|
Профилактическая операция для снижения риска гинекологических раков при синдроме Lynch. |
|
|
08.02.06
|
|
Синдром Lynch (СЛ) обусловлен генетическим дефектом, передающимся по аутосомно-доминатному типу. В основе этого дефекта лежит мутация генов, отвечающих за репарацию ДНК (DNA mismatch repair genes). Данный сидром характеризуется развитием в относительно раннем возрасте разнообразных раков, в том числе раков толстой и прямой кишки, эндометрия, яичника, тонкой кишки, мочеточника и почечной лоханки. Риск заболеть раком эндометрия у женщин с СЛ достигает 40-60%, а риск развития рака яичников – 10-12%. Поэтому в ряде работ обсуждалась возможность проведения профилактической гистерэктомии и двусторонней сальпинго-оофорэктомии у женщин с СЛ. Однако единого мнения о целесообразности таких операций пока не сложилось.
Методы и ход исследования.
Настоящее исследование проведено в ряде клиник США. Материалом послужила медицинская документация, накопленная в регистрах наследственных раков (hereditary cancer registries) за период свыше 30 лет (1973-2004 гг.). В регистрах обнаружены сведения о 315 женщинах с мутациями MLH1, MSH2 или MSH6 (эти мутации характерны для СЛ). Эти женщины были разделены на 2 группы.
В первой группе (n=61) по поводу доброкачественных заболеваний или для профилактики рака была проведена гистерэктомия. У большинства больных (n=47) гистерэктомия сочеталась с сальпинго-оофорэктомией. Вторую (контрольную) группу составили женщины, у которых гистерэктомия проведена не была.
Для каждой женщины из первой группы подобрали одну или несколько женщин (всего - 210) из контрольной группы с аналогичными признаками: возраст их не должен был различаться более чем на 5 лет, они должны были наблюдаться в одной и той же клинике. Ко времени, когда пациентке из первой группы выполняли операцию, у соответствующих женщин из контрольной группы не должно было быть гинекологических раков (ни в тот момент, ни ранее). При этом для 44 женщин из контрольной группы не нашлось соответствующих пациенток в первой группе.
После операции в первой группе женщин наблюдали в среднем 13,3 лет (от 0,5 до 38 лет). В контрольной группе женщин наблюдали в среднем 7,4 лет (от 0,1 до 35 лет) после операции у соответствующей им женщины в первой группе. Медиана возраста при профилактической гистерэктомии составила 41 год (от 20 до 63 лет). Свыше 80 женщин в обеих группах ранее рожали.
Группы сравнивали, прежде всего, по заболеваемости раком эндометрия и раком яичников. Для этих раков подсчитывали «плотность заболеваемости» (incidence density), которую определяли как отношение числа раков к числу лет, в течение которых у женщин имелся риск ими заболеть. Подсчитывали также фракцию предотвращенных раков по формуле:
Фракция предотвращенных раков = (плотность заболеваемости в контрольной группе – плотность заболеваемости в первой группе) ÷ (плотность заболеваемости в контрольной группе).
Кумулятивная частота возникновения этих раков оценивалась по методу Kaplan и Meier.
Результаты.
| Частота раков в первой группе, % | Частота раков в контроль-ной группе, % | Плотность заболеваемости в первой группе (число раков на «человеко-лет») | Плотность заболеваемости в контрольной группе (число раков на «человеко-лет») | Фракция предотвращенных раков (%) | Рак эндометрия | 0 | 33 | 0,000 | 0,045 | 100 | Рак яичников (сравнение для тех женщин первой группы, у которых проведена 2-стороняя сальпинго-оофорэктомия) | 0 | 5 | 0,000 | 0,005 | 100 |
Различия между группами по плотности заболеваемости указанными двумя раками явились статистически достоверными.
Кумулятивная частота рака эндометрия в контрольной группе превысила 60% за 20 лет, а в первой группе составила 0%.
Во время профилактических операций у 3 пациенток был случайно обнаружен рак эндометрия. Подобных случайных находок рака яичников во время операций не было.
Осложнения профилактической операции наблюдались только у 1 больной (поврежден мочеточник, после операции развились свищи между мочеточником и влагалищем, а также между мочеточником и резервуаром Хартманна [Hartmann]). Образование свищей у нее, по-видимому, было связано с проведенным ранее комбинированным лечением рака прямой кишки.
Выводы.
Полученные данные свидетельствуют об эффективности профилактической гистерэктомии и двусторонней сальпинго-оофорэктомии у женщин с СЛ.
Авторы упоминают об альтернативном подходе, представляющем собой скрининговую программу. Она предусматривает ежегодный осмотр гинекологом, трансвагинальное УЗИ, биопсию эндометрия и определение уровня СА-125 в сыворотке, начиная с возраста 25-35 лет у лиц с СЛ.
Авторы указывают на необходимость сравнения эффективности этой скрининговой программы и хирургического метода в отношении профилактики раков эндометрия и яичников при СЛ.
Источник.
Schmeler K.M. et al. Prophylactic surgery to reduce the risk of gynecologic cancers in the Lynch syndrome. N Engl J Med. Jan. 19, 2006; 354: 261-9 |
|
|
|
|
|
|
