|
|
|
|
Роль D-димера в диагностике рецидива тромбоэмболии легочной артерии. |
|
|
15.02.06
|
Измерение содержания D-димера в плазме крови – тест первой линии в диагностике венозного тромбоэмболизма (тромбоза глубоких вен [ТГВ] и легочной эмболии [ЛЭ]). Тем не менее, повышенный уровень этого маркера тромбоза у многих пациентов остается повышенным в течение нескольких месяцев после перенесенного первого эпизода, несмотря на антикоагулянтную терапию. Это может снижать диагностические возможности D-димера при подозрении на рецидив венозного тромбоэмболизма, в частности ЛЭ.
Ученые из Франции и Швейцарии решили выяснить диагностическую надежность теста на D-димер у пациентов с подозрением на ЛЭ, которые уже имели тромботические венозные события.
Методы и ход исследования.
Для решения поставленной цели проведен объединенный анализ данных двух проспективных многоцентровых исследований, включивших 1719 последовательно поступивших в 2000-2003 гг. пациентов с подозрением на ЛЭ. Все больные подвергались установленному диагностическому поиску. При поступлении проводилась клиническая оценка, включавшая, кроме клинико-демографических данных, результаты электрокардиографии и рентгенографии, после чего делалось заключение о вероятности ЛЭ. Затем последовательно выполнялись тест на D-димер (высокочувствительный быстрый тест ELISA, VIDAS D-Dimer Exclusion, Франция), компрессионная ультрасонография (УСГ) вен нижних конечностей и спиральная компьютерная томография (КТ). Диагноз ЛЭ отвергался при: 1) уровне D-димера ниже 500 мкг/л, кроме пациентов с высокой клинической вероятностью ЛЭ; 2) негативном результате УСГ и КТ у больных с низким и промежуточным риском ЛЭ при клиническом обследовании; 3) нормальных данных вентиляционно-перфузионного сканирования (ВПС) или ангиографии у пациентов с высокой клинической вероятностью ЛЭ. Диагноз заболевания устанавливался при: 1) подтверждении проксимального ТГВ при УСГ; 2) положительных данных КТ или 3) полученных доказательствах при ВПС или ангиографии у больных с высокой клинической вероятностью ЛЭ.
После выписки из стационара частота венозных событий прослежена в течение 3 месяцев.
Результаты.
Средний возраст когорты составил 63 года, 59% были женщинами. 17,9% участников ранее уже переносили ТГВ или ЛЭ. Диагноз ЛЭ был подтвержден у 415 пациентов (24,1%).
Больные, ранее имевшие венозные события (n=308), были старше на 8 лет участников с первым событием (n=1411; р<0,001), чаще имели семейный анамнез заболевания (16,9% против 10,8%; р<0,001), меньшую частоту низкой клинической вероятности ЛЭ (26% против 58%; р<0,001) и, соответственно, большую частоту подтвержденного диагноза ЛЭ (40,3% против 20,6%; р<0,001).
Нормальное содержание D-димера отмечено 462 больных (32,7%) без анамнеза венозного тромбоэмболизма и только у 49 пациентов (15,9%) с повторными венозными событиями (р<0,001). Поэтому для исключения диагноза ЛЭ требовалось тестирование 3,1 пациента в первом случае и в два раза больше (6,3 пациента) – во втором.
В течение 3 месяцев последующего наблюдения ни у одного из участников (как с первым, так и с повторными событиями) с уровнем D-димера <500 мкг/л не зарегистрировано случаев ТГВ и ЛЭ. Таким образом, чувствительность негативного теста на D-димер для исключения диагноза ЛЭ составила 100%. Однако специфичность при этом оказалась низкой – 41% у лиц без анамнеза венозного тромбоэмболизма и только 27% у больных с повторными событиями.
В однофакторном анализе факторами, достоверно связанными с негативным тестом на D-димер, оказались пожилой возраст (отношение шансов [ОШ] 0,2; р<0,001), активное злокачественное заболевание (ОШ 0,3; р<0,001), хирургическое вмешательство в течение 1 месяца (ОШ 0,2; р<0,001), лихорадка (ОШ 0,6; р=0,04) и перенесенное событие венозного тромбоэмболизма в анамнезе (ОШ 0,4; р<0,001).
После внесения поправки на возраст, онкозаболевание, операцию и лихорадку, анамнез венозного события приблизительно в 2 раза снижал вероятность негативного результата теста на D-димер (ОШ 0,5; 95% доверительный интервал 0,3-0,7; р<0,001).
Выводы.
В настоящем исследовании показано, что у пациентов с анамнезом перенесенного венозного тромбоэмболизма при подозрении на новую ЛЭ отрицательный результат теста на D-димер позволяет исключить диагноз повторного венозного события.
Тем не менее, доля больных с нормальным D-димером в этой подгруппе участников
оказалась довольно небольшой (примерно 1/6), а специфичность теста низкой, что ограничивает использование этого биомаркера у пациентов в данной клинической ситуации.
Источник.
Le Gal G., Righini M., Roy P.-M. et al. Value of D-Dimer Testing for the Exclusion of Pulmonary Embolism in Patients With Previous Venous Thromboembolism. Arch Intern Med. Jan. 23, 2006;166:176-180 |
|
|
|
|
|
|
