Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Правило для выявления больных с тромбоэмболией легочной артерии низкого риска. Печатать
15.02.06
Госпитальная смертность у пациентов с легочной эмболией (ЛЭ) варьирует в широких пределах – от более чем 95% у больных с остановкой сердца и дыхания до менее чем 2% у лиц с немассивной эмболией. Несмотря на то, что существуют рекомендации по амбулаторному ведению клинически стабильных больных ЛЭ, точные критерии низкого риска осложнений не установлены. Международный коллектив исследователей из США, Швейцарии и Франции разработал простое клиническое правило для выявления пациентов с ЛЭ, имеющих низкий краткосрочный риск смерти и осложнений.
Методы и ход исследования.
Из медицинской базы данных штата Пенсильвания был выявлен 15 531 пациент,  находившийся на лечении в 186 госпиталях с 1 января 2000 г. по 30 ноября 2002 г. и выписанный с диагнозом ЛЭ (в 94% случаях – первичным). Вся когорта была случайным образом разбита на 2 части в соотношении 2:1. На группе из 10 354 человек было разработано правило для идентификации больных низкого риска (группа разработки), а на группе из 5177 пациентов это правило апробировано (группа внутренней проверки).
Главным объектом наблюдения служила смертность от любой причины в течение 30 суток от госпитализации. Данные о летальных случаях получены из Национального Индекса Смертельных исходов (the National Death Index).
Для разработки прогностической модели были использованы клинико-демографические параметры, рутинно доступные врачам и показавшие свою связь с краткосрочным прогнозом при других острых заболеваниях (например, пневмонии). С помощью программного обеспечения (SPlus 2000 software) группа разработки прогрессивно разделялась на более гомогенные подгруппы для выявления прогностических переменных, наиболее различавшихся между умершими и выжившими пациентами. Запланированная группа низкого риска должна была включать, по крайней мере, 20% от группы разработки и иметь 30-дневную смертность <1%.
Затем была проведена внутренняя проверка, а после нее разработанное правило апробировано на когорте Европейского исследования, проведенного в 2000-2002 гг. теми же авторами (группа внешней проверки; n=221).  
Результаты.
В окончательную модель оценки риска пациента с ЛЭ вошли 10 показателей: возраст ≥70 лет, 5 сопутствующих заболеваний (рак, сердечная недостаточность, хроническое заболевание легких, хроническое заболевание почек, цереброваскулярная болезнь [инсульт или транзиторная ишемическая атака]) и 4 клинических нарушения (частота сердечных сокращений ≥110 ударов в минуту, систолическое АД <100 м рт.ст., изменение сознания [дезориентация, летаргия, ступор, кома], сатурация кислорода <90%). При отсутствии данных показателей определялся низкий риск смерти и осложнений, при наличии хотя бы одного – высокий.
Эта модель выявила 21,6% пациентов группы разработки, которые имели низкий риск смерти (0,6% в течение 1 месяца; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,3%-1,0%). Добавление лабораторных параметров практически не изменило данную пропорцию.
В группе внутренней проверки с помощью полученной модели выделено также 21,6% больных ЛЭ низкого риска. Хотя 30-дневная смертность у них была немного выше, чем в группе разработки – 1,5% (95% ДИ 0,9%-2,4%; р=0,01), 7-дневная летальность, частота кардиогенного шока и остановки сердца и дыхания были практически сходны.
В группе внешней проверки, которая клинически была менее тяжелой, чем две предыдущие группы, разработанное правило определило 33,9% пациентов, имевших низкий риск. Не было отмечено ни одного случая смерти как в течение 7 суток, так и за 1 месяц. Более того, в течение 3 месяцев не зафиксировано случаев смерти, рецидивов венозного тромбоэмболизма и больших кровотечений.
Полученное правило диагностики низкого риска у больных с ЛЭ продемонстрировало высокую чувствительность (97%-100% в зависимости от группы) и высокую прогностическую ценность отрицательного результата (98%-100%). Поскольку модель была разработана специально для выявления пациентов низкого риска, специфичность (23%-35%) и прогностическая ценность положительного результата (4%-12%) оказались низкими.
Выводы.
Авторами настоящего исследования разработана и проверена клиническая прогностическая модель, точно выявляющая существенную часть пациентов с ЛЭ и низким краткосрочным риском смерти и других осложнений, которые могут быть потенциальными кандидатами для менее затратного амбулаторного лечения.
Тем не менее, подчеркивают исследователи, перед использованием в клинической практике данная модель должна пройти проверку в проспективном испытании.
Источник.
Aujesky D., Obrosky D. S., Stone R.A. et al. A Prediction Rule to Identify Low-Risk Patients
With Pulmonary Embolism. Arch Intern Med. Jan. 23, 2006;166:169-175
Главная страница arrow Интенсивная терапия arrow Правило для выявления больных с тромбоэмболией легочной артерии низкого риска.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав