|
|
|
|
Правило для выявления больных с тромбоэмболией легочной артерии низкого риска. |
|
|
15.02.06
|
Госпитальная смертность у пациентов с легочной эмболией (ЛЭ) варьирует в широких пределах – от более чем 95% у больных с остановкой сердца и дыхания до менее чем 2% у лиц с немассивной эмболией. Несмотря на то, что существуют рекомендации по амбулаторному ведению клинически стабильных больных ЛЭ, точные критерии низкого риска осложнений не установлены.
Международный коллектив исследователей из США, Швейцарии и Франции разработал простое клиническое правило для выявления пациентов с ЛЭ, имеющих низкий краткосрочный риск смерти и осложнений.
Методы и ход исследования.
Из медицинской базы данных штата Пенсильвания был выявлен 15 531 пациент, находившийся на лечении в 186 госпиталях с 1 января 2000 г. по 30 ноября 2002 г. и выписанный с диагнозом ЛЭ (в 94% случаях – первичным). Вся когорта была случайным образом разбита на 2 части в соотношении 2:1. На группе из 10 354 человек было разработано правило для идентификации больных низкого риска (группа разработки), а на группе из 5177 пациентов это правило апробировано (группа внутренней проверки).
Главным объектом наблюдения служила смертность от любой причины в течение 30 суток от госпитализации. Данные о летальных случаях получены из Национального Индекса Смертельных исходов (the National Death Index).
Для разработки прогностической модели были использованы клинико-демографические параметры, рутинно доступные врачам и показавшие свою связь с краткосрочным прогнозом при других острых заболеваниях (например, пневмонии). С помощью программного обеспечения (SPlus 2000 software) группа разработки прогрессивно разделялась на более гомогенные подгруппы для выявления прогностических переменных, наиболее различавшихся между умершими и выжившими пациентами. Запланированная группа низкого риска должна была включать, по крайней мере, 20% от группы разработки и иметь 30-дневную смертность <1%.
Затем была проведена внутренняя проверка, а после нее разработанное правило апробировано на когорте Европейского исследования, проведенного в 2000-2002 гг. теми же авторами (группа внешней проверки; n=221).
Результаты.
В окончательную модель риска пациента с ЛЭ вошли 10 показателей: возраст ≥70 лет, 5 сопутствующих заболеваний (рак, сердечная недостаточность, хроническое заболевание легких, хроническое заболевание почек, цереброваскулярная болезнь [инсульт или транзиторная ишемическая атака]) и 4 клинических нарушения (частота сердечных сокращений ≥110 ударов в минуту, систолическое АД <100 м рт.ст., изменение сознания [дезориентация, летаргия, ступор, кома], сатурация кислорода <90%). При отсутствии данных показателей определялся низкий риск смерти и осложнений, при наличии хотя бы одного – высокий.
Эта модель выявила 21,6% пациентов группы разработки, которые имели низкий риск смерти (0,6% в течение 1 месяца; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,3%-1,0%). Добавление лабораторных параметров практически не изменило данную пропорцию.
В группе внутренней проверки с помощью полученной модели выделено также 21,6% больных ЛЭ низкого риска. Хотя 30-дневная смертность у них была немного выше, чем в группе разработки – 1,5% (95% ДИ 0,9%-2,4%; р=0,01), 7-дневная летальность, частота кардиогенного шока и остановки сердца и дыхания были практически сходны.
В группе внешней проверки, которая клинически была менее тяжелой, чем две предыдущие группы, разработанное правило определило 33,9% пациентов, имевших низкий риск. Не отмечено ни одного случая смерти как в течение 7 суток, так и за 1 месяц. Более того, в течение 3 месяцев не зафиксировано случаев смерти, рецидивов венозного тромбоэмболизма и больших кровотечений.
Полученное правило диагностики низкого риска у больных с ЛЭ продемонстрировало высокую чувствительность (97%-100% в зависимости от группы) и высокую прогностическую ценность отрицательного результата (98%-100%). Поскольку модель была разработана специально для выявления пациентов низкого риска, специфичность (23%-35%) и прогностическая ценность положительного результата (4%-12%) оказались низкими.
Выводы.
Авторами настоящего исследования разработана и проверена клиническая прогностическая модель, точно выявляющая существенную часть пациентов с ЛЭ и низким краткосрочным риском смерти и других осложнений, которые могут быть потенциальными кандидатами для менее затратного амбулаторного лечения.
Тем не менее, подчеркивают исследователи, перед использованием в клинической практике данная модель должна пройти проверку в проспективном испытании.
Источник.
Aujesky D., Obrosky D. S., Stone R.A. et al. A Prediction Rule to Identify Low-Risk Patients
With Pulmonary Embolism. Arch Intern Med. Jan. 23, 2006;166:169-175 |
|
|
|
|
|
|
