Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Лечение ВИЧ: режим на основе тенофовира превосходит таковой на основе ламивудина. Печатать
15.02.06
Краеугольный камень во всей высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) – подбор такой комбинации препаратов, которая бы хорошо переносилась и активно подавляла размножение вируса. В качестве первой линии ВААРТ сейчас рекомендованы сочетания ненуклеотидного ингибитора обратной транскриптазы эфавиренца (efavirenz) с  зидовудином  (zidovudine) и ламивудином (lamivudine) или с тенофовиром дизопроксил фумаратом (ДФ) [tenofovir disoproxil fumarate] и эмтрицитабином (emtricitabine) (все – нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы).  В New England Journal of Medicine опубликованы результаты сравнительного испытания указанных режимов ВААРТ, проведенного международной группой Study 934.
Методы и ход исследования.
Проспективное рандомизированное многоцентровое открытое испытание проходило во Франции, Германии, Италии, Испании, Великобритании и США. Критерии включения: взрослые (≥18 лет), не получавшие АРТ в прошлом, нагрузка РНК ВИЧ >10 000 копий на 1мл, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) ≥50мл/мин, аминотроансферазы не более, чем в 3 раза выше нормы, билирубин <25.65мкмоль/л, нейтрофилы ≥1000/мкл, гемоглобин ≥ 80г/л, тромбоциты ≥50 000 на куб. мм, амилаза не более, чем в 1.5 раза выше нормы, фосфор сыворотки ≥0.71мМ/л.  Больные не включались в исследование, если в пределах 30 дней до включения  появлялись состояния, указывающие на СПИД (кроме числа CD4), если они одновременно принимали нефротоксические препараты или прпепараты, взаимодействующие с эфавиренцем,  в случае беременности и лактации, клинически значимых болезней почек или костей, рака (кроме саркомы Капоши и базально-клеточной карциномы) или ожидаемого выживания менее одного года. Исследование было продлено с 48 до 144 недель.
Больных рандомизировали в отношении 1:1 на два режима: эфавиренц 600мг + тенофовир ДФ 300мг + эмтрицитабин 200мг раз в сутки, лучше на ночь (группа тенофовир/эмтрицитабин), и эфавиренц 600мг раз в день  + комбинированный препарат зидовудин 300мг и ламивудин 150 мг два раза в сутки (группа зидовудин/ламивудин). В случае осложнений со стороны ЦНС эфавиренц заменяли на невирапин по 200 мг два раза в день. Пациентов обследовали до вступления в исследование, в начале его, на 2, 4, 8 неделях и далее каждые 8 недель на протяжении 48 недель; в случае выхода из исследования – через 30 дней после отмены препаратов. К 48-й неделе 100 участникам произведена двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия для оценки липодистрофии. 
Основная конечной точкой служил процент пациентов, у которых нагрузка РНК ВИЧ к 48-й неделе снижалась до <400 копий на 1мл. Вторичные конечные точки – снижение нагрузки ВИЧ РНК менее 50 на 1мл и изменения подсчета CD4 клеток к 48 неделе.
Результаты.
С июля 2003 г. по январь  2004 г. в 67 центрах были рандомизированы 517 пациентов. 19 пациентам эфавиренц поменяли на невирапин в связи с побочными эффектами. По 11 человек в каждой группе обнаружили мутацию ВИЧ, ассоциированную с резистентностью к эфавиренцу. К 48 неделе 206 человек в группе тенофовир-эмтрицитабин (84%) против 177 (73%) в группе зидовудин/ламивудин достигли и удерживали упрвень РНК ВИЧ  <400 копий на 1мл (95% доверительный интервал для разницы [ДИ] 4%-19%, р=0.002). По вторичным конечным точкам результаты в группе тенофовир/эмтрицитабин также лучше: у 194 пациента (80%) группы тенофовир-эмтрицитабин и 171 (70%) из группы зидовудин/ламивудин имели вирусную нагрузку < 50 копий на 1мл (95% ДИ  2%-17%, р=0.02). При анализе по назначенному лечению (intention to treat) получены сходные результаты. Достижение нагрузки ВИЧ РНК <400 копий отмечено у 81% участников в группе тенофовир/эмтрицитабин против 70% в группе зидовудин/ламивудин (95% ДИ, 3%-18%, р=0.005); для ВИЧ РНК менее 50 соответственно – 77% против 68%, 95%ДИ, 1%-16%; р=0.03).
Прирост CD4 также был значительно выше в группе тенофовир/эмтрицитабин: в среднем в абсолютном количестве 190 против 158 клеток на куб. мм (95%ДИ, 9-55; р=0.002; медиана процентного содержания CD4 – 81% против 70% соответственно, р=0.02). Средняя приверженность лечению (по подсчету таблеток) оказалась выше в группе тенофовир/эмтрицитабин, чем в группе сравнения: 90% против 87% (р=0.04).
Генотипирование было проведено 35 пациентам. В целом, различий между группами не было. Не было статистически значимых различий и в проценте больных с подъемом концентрации вируса ("вирусная отдача" – более 400 копий на 1мл): 3% (7 больных) в группе зидовудин/ламивудин и 1% (2 больных) в группе тенофовир/эмтрицитабин; р=0.11. Мутация резистентности развилась у 2 пациентов в группе тенофовир/эмтрицитабин и 7 в группе зидовудин/ламивудин, однако ни одной мутации K65R (происходит под воздействием тенофовира)  в группе тенофовир/эмтрицитабин не наблюдалось. Побочные эффекты отмечены у 163 пациентов (63%) группы тенофовир/эмтрицитабин и у 161 больных (63%) группы зидовудин/ламивудин. Лабораторные нарушения встретились у 142 больных (56%) из группы тенофовир/эмтрицитабин и у 142 (57%) из группы зидовудин/ламивудин. Прекращение приема препаратов в связи с побочными эффектами чаще происходило в группе зидовудин/ламивудин, самой частой причиной была анемия (14% против 0%, соответственно, р<0.001). Гемоглобин падал с медианы в 138 г/л (108-160) до 69 г/л (37-93). Явных сопутствующих состояний, способствующих анемии, обнаружено не было. Со стороны почек частота осложнений не различалась. Наблюдалась гиперпигментация (7 больных в группе тенофовир/эмтрицитабин и 4 в группе зидовудин/ламивудин – все случаи были нетяжелыми кроме одного в первой группе). Прирост холестерина и липопротеинов высокой плотности в группе тенофовир/эмтрицитабин был меньше. Прирост веса от базового уровня к 48 неделе в группе тенофовир/эмтрицитабин составил 2.1 кг, в группе зидовудин/ламивудин – 1.1 кг (р=0.14). Общий уровень жировой ткани в группе зидовудин/ламивудин был к 48 неделе ниже – медиана 6.9 кг против 8.9кг (р=0.03).
Выводы.
Исследование показало, что комбинация тенофовир ДФ + эмтрицитабин + эфавиренц превосходит  комбинацию зидовудин/ламивудин + эфавиренц по вирусологическому ответу, по приросту CD4 клеток и по переносимости. Необходимость приема препаратов один раз в сутки безусловно будет положительно влиять на приверженность лечению.
Источник.
Joel E. Gallant et al.  Tenofovir DF, Emtricitabine, and Efavirenz vs. Zidovudine, Lamivudine, and Efavirenz for HIV. N Engl J Med. Jan. 19,  2006;354:251-60
Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Лечение ВИЧ: режим на основе тенофовира превосходит таковой на основе ламивудина.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав