|
|
|
|
Особенности клиники и ведения больных с массивной легочной эмболией. Данные регистра ICOPER. |
|
|
22.02.06
|
Массивная тромбоэмболия легочной артерии вызывает системную артериальную гипотензию и сопровождается высокой летальностью. Поскольку такая легочная эмболия (ЛЭ) встречается довольно редко, оптимальное ведение пациентов может быть изучено только в большой популяции. В частности, окончательно не выяснена роль таких вмешательств как системный тромболизис и имплантация кава-фильтра. Международным коллективом ученых проведен анализ случаев массивной ЛЭ, вошедших в интернациональный кооперативный регистр ЛЭ (the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry [ICOPER]).
Методы и ход исследования.
В 52 центрах 7 стран с января 1995 г. по ноябрь 1996 г. в регистр ICOPER было включено 2454 последовательно поступивших пациентов. Для данного анализа отобрано 2392 случая, при которых были известны цифры артериального давления (АД) при поступлении. Из них у 108 больных (4,5%) отмечена массивная ЛЭ, определенная по наличию выраженной гипотензии (АД <90 мм рт.ст.).
Диагноз острой ЛЭ устанавливался лечащим врачом с учетом данных легочного сканирования, ангиографии или ультрасонографии вен нижних конечностей при высокой клинической вероятности ЛЭ, если от начала симптомов прошло не более 31 суток, либо ЛЭ была выявлена при аутопсии. Назначение антикоагулянтов, тромболитиков, выполнение эмболэктомии и имплантация кава-фильтра оставалось на усмотрение лечащих врачей.
Наблюдение за исходами продолжалось в течение 90 суток. Все собранные на местах данные были подвергнуты анализу в координирующем центре (CINECA, Болонья, Италия).
Результаты.
Пациенты с массивной и немассивной ЛЭ были схожи по возрасту (64±17 лет против 62±17 лет) и полу (мужчин – 41% и 45% соответственно), частоте сопутствующих рака (21% и 22%) и травмы (14% и 11%). У больных с массивной эмболией отмечались значительно более низкое АД (75±10 мм рт.ст. против 131±23 мм рт.ст.), большая частота сердечных сокращений (117±28 против 98±21) и более частое развитие синкопе (39% против 12%; все р<0,001). При аутопсии ЛЭ впервые диагностирована у 15% участников с массивной эмболией и только в 1% случаев при немассивной (р<0,001). Среди 1096 пациентов с выполненным эхокардиографическим исследованием гипокинезия правого желудочка чаще отмечалась при массивной ЛЭ (62% против 39% при немассивной; р<0,001), также как и тромбы в правом желудочке (10% против 4%; р=0,042). Кроме того, у больных с системной гипотензией чаще встречались застойная сердечная недостаточность (22% против 10%; р<0,001), низкая фракция выброса левого желудочка (ФВ<40%; 15% против 6%; р=0,001) и почечная недостаточность (15% против 5%; р<0,001).
90-суточная смертность у больных с массивной ЛЭ составила 52,4% (95% доверительный интервал [ДИ] 43,3%-62,1%) против 14,7% (95% ДИ 13,3%-16,2%) среди лиц без артериальной гипотензии при поступлении (р<0,001). При этом ЛЭ как причина смерти отмечена у 62,5% пациентов с массивной ЛЭ и только у 34,0% у больных с немассивной эмболией. Среди других событий в группе участников с тяжелыми гемодинамическими нарушениями чаще отмечены внутрибольничные кровотечения (17,6% против 9,7%; р=0,007) и тренд к рецидивированию эмболии (12,6% против 7,6%; р=0,09).
Среди больных с массивной ЛЭ тромболизис был проведен у 33 пациентов, хирургическая эмболэктомия – у 3, катетерная эмболэктомия – у одного, имплантация кава-фильтра – у 11. Тромболитическая терапия (ТЛТ) не привела к снижению 90-суточной летальности (46,3% против 55,1% у лиц без тромболизиса; отношение рисков [ОР] 0,79; 95% ДИ 0,44-1,43; р=0,44). Однако необходимо отметить, что частота гипокинезии правого желудочка у больных с тромболизисом была выше (85% против 44% у пациентов без ТЛТ; р=0,001). Частота кровотечений и рецидивов ЛЭ одинаково часто встречалась у лиц с проведенной и не проведенной ТЛТ (соответственно 24% и 15% для геморрагий; 12% и 12% для рецидивов ЛЭ). При этом повторный эпизод эмболии был независимым предиктором 90-суточной смертности (ОР 6,71; 95% ДИ 1,81-24,81; р=0,004). У больных с установленным кава-фильтром, напротив, рецидивов ЛЭ не было отмечено, а выживаемость была выше, чем у пациентов без кава-фильтра (90,9% против 56,7%; р=0,006; ОР для 90-суточной летальности 0,12; 95% ДИ 0,02-0,85; р=0,002).
У больных с немассивной ЛЭ 90-суточная выживаемость составила 79,3% среди лиц с ТЛТ и 86,1% у пациентов без ТЛТ (ОР 1,56; 95% ДИ 1,16-2,10; р=0,003). Имплантация кава-фильтра также не была связана с лучшей выживаемостью (79,1% против 86,0% у лиц без кава-фильтра; ОР 1,50; 95% ДИ 1,10-2,04; р=0,009).
Выводы.
По данным регистра ICOPER у пациентов с массивной ЛЭ чаще, чем у больных с немассивной ЛЭ, отмечена выраженная сопутствующая патология и тромбоз правого желудочка.
Две трети пациентов с массивной ЛЭ не получили ТЛТ или эмболэктомии, хотя такие вмешательства одобрены FDA. Данная ситуация, в какой-то мере, может быть объяснена недоступностью хирургической или катетерной эмболэктомии в большинстве госпиталей и, возможно, наличием противопоказаний к системному тромболизису из-за сопутствующей патологии.
Хотя ТЛТ не привела к улучшению выживаемости у больных с массивной ЛЭ, авторы призывают к осторожной интерпретации этого факта. Во-первых, пациенты с проведенным тромболизисом были тяжелее (поскольку чаще имели гипокинез правого желудочка), во-вторых, полагают исследователи, по-видимому, эти пациенты часто находились в состоянии необратимого кардиогенного шока с полиорганной недостаточностью, когда эффект от ТЛТ ожидать уже поздно. К тому же абсолютное число летальных исходов было небольшим, а 95% ДИ для смертности – достаточно широким.
Данный подход справедлив и по отношению к обнаруженной при массивной ЛЭ эффективности кава-фильтра. Кроме того, следует учесть, что у пациентов с немассивной ЛЭ имплантация кава-фильтра не улучшала выживаемости, хотя и снизила частоту рецидивов эмболии.
Для оптимизации ведения больных с массивной ЛЭ авторы призывают к улучшению междисциплинарного сотрудничества с широким привлечением реаниматологов, кардиологов-интервенционистов, сосудистых хирургов и кардиохирургов.
Источник.
Kucher N., Rossi E., De Rosa M., Goldhaber S.Z. Massive Pulmonary Embolism. Circulation. Jan. 31, 2006;113:577-582 |
|
|
|
|
|
|
