Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Самоконтроль улучшает качество терапии непрямыми антикоагулянтами. Мета-анализ рандомизированных контролируемых испытаний. Печатать
22.02.06
Хорошо контролируемая терапия варфарином более чем вдвое снижает частоту инсультов при фибрилляции предсердий или протезированных клапанах сердца. Тем не менее, поддержание международного нормализованного отношения (МНО) в достаточно узком терапевтическом окне удается только у половины пациентов при ежемесячном контроле, и у 85% – при еженедельном. В ряде испытаний показано преимущество самоконтроля антикоагулянтной терапии над традиционным мониторингом в плане большего удобства для пациентов, улучшения их приверженности лечению и, самое главное, меньшего числа тромбоэмболических и геморрагических событий.
В февральском номере the Lancet опубликованы результаты мета-анализа рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), посвященных сравнению эффективности самостоятельного мониторинга МНО и самокоррекции дозы оральных антикоагулянтов со стандартным ведением пациентов.
В результате поиска в базах данных Кокрановского регистра РКИ, MEDLINE и EMBASE по апрель 2005 г. были отобраны данные 14 рандомизированных испытаний, сравнивающих самоконтроль с рутинной антикоагулянтной терапией и включивших 3049 пациентов. В 3 РКИ наблюдались больные с пожизненной терапией в связи с протезированными клапанами сердца. В 2 исследованиях проводилась долговременная терапия антикоагулянтами в связи с фибрилляцией предсердий. 9 испытаний включали пациентов с длительным лечением по поводу различных показаний. В 7 РКИ проводилась самокоррекция дозы препарата, в 5 – нет. Длительность наблюдения варьировала от 2 до 24 месяцев. 4 исследования были признаны авторами данного анализа как имеющие низкое качество. Кроме того, 62% доступных пациентов не смогли (или не захотели) принять участие в испытаниях (колебания от 31% до 88%), с тенденцией к большему числу отказов в популяции пациентов старческого возраста.
Первичным объектом изучения были тромбоэмболические события, большие кровотечения, общая смертность и пропорция измерений МНО, находившихся в терапевтическом окне.
Результаты.
Тромбоэмболические события прослежены в 13 РКИ. Самоконтроль антикоагулянтной терапии в 2 раза снизил частоту эмболий в сравнении с традиционным ведением (отношение рисков [ОР] 0,45; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,30-0,68). После исключения 4 испытаний низкого качества эффективность самоконтроля не изменилась (ОР 0,41; 95% ДИ 0,25-0,70; р=0,001). При этом польза самостоятельного мониторинга оказалась несколько выше при использовании самокоррекции дозы препарата (ОР 0,27; 95% ДИ 0,12-0,59), чем без таковой (ОР 0,57; 95% ДИ 0,35-0,93). Тем не менее, достоверного эффекта самоконтроля не отмечено в группе пациентов с протезированными клапанами (3 РКИ) – ОР 0,60; 95% ДИ 0,31-1,17; р=0,13.
В 12 испытаниях доложена частота геморрагических событий. Самостоятельный мониторинг антикоагулянтной терапии примерно на треть снизил число больших кровотечений (ОР 0,65; 95% ДИ 0,42-0,99), однако исключение 4 РКИ низкого качества привело к потере статистической достоверности этого эффекта (ОР 0,66; 95% ДИ 0,37-1,16; р=0,15). Большая безопасность отмечена в подгруппе самоконтроля без самокоррекции дозы (ОР 0,56; 95% ДИ 0,34-0,93), чем в подгруппе с самокоррекцией терапии (ОР 0,93; 95% ДИ 0,42-2,05).
В 10 РКИ был определен уровень смертности от любой причины. Самостоятельный мониторинг терапии антикоагулянтами был связан с редукцией общей смертности примерно на треть (ОР 0,61; 95% ДИ 0,38-0,98) без существенного изменения эффективности после исключения испытаний низкого качества (ОР 0,58; 95% ДИ 0,36-0,95; р=0,03). При этом большая польза отмечена в подгруппе пациентов с самокоррекцией терапии (ОР 0,37; 95% ДИ 0,16-0,85), чем без таковой (ОР 0,81; 95% ДИ 0,44-1,49).
В 9 РКИ сообщалось об общем количестве выполненных тестов. Отношение числа определений МНО в группах самоконтроля к числу тестов в контрольных группах колебалась от 1,69 до 4,98 и повышалось с увеличением длительности наблюдения (р=0,0015).
22% участников из групп вмешательства не смогли завершить испытание, т.е. отказались от самоконтроля терапии. Основными причинами отказа были проблемы с анализирующим устройством, физические ограничения, невозможность визитов для  обучения методике самоконтроля, либо безуспешность такого обучения.
Выводы.
Хотя ни одно из РКИ, посвященных сравнению самоконтроля антикоагулянтной терапии с традиционным ведением пациентов, не продемонстрировало преимуществ какого-либо подхода, данные настоящего мета-анализа показали пользу самомониторинга в виде снижения общей смертности и частоты тромбоэмболических событий при, по крайней мере, схожей безопасности.
Большая эффективность отмечена в подгруппе пациентов, самостоятельно корректирующих дозу антикоагулянтов, правда, с меньшей редукцией частоты кровотечений.
Таким образом, самоконтроль может улучшить качество терапии пероральными антикоагулянтами, приводя к более адекватной гипокоагуляции, снижению эмболических и геморрагических осложнений. Тем не менее, подчеркивают авторы статьи, такой подход не может быть осуществлен у всех пациентов, требует тщательной идентификации и обучения подходящих кандидатов.
Источник.
Heneghan C., Alonso-Coello P., Garcia-Alamino J.M. et al.  Self-monitoring of oral anticoagulation: a systematic review and meta-analysis. Lancet. Feb. 4,  2006; 367: 404–11
Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Самоконтроль улучшает качество терапии непрямыми антикоагулянтами. Мета-анализ рандомизированных контролируемых испытаний.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав