Тщательный контроль уровня глюкозы крови стал стандартом и даже критерием качества лечения во многих отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Данные в пользу данного подхода получены в Бельгийском исследовании, проведенном на хирургических больных. В New England Journal of Medicine опубликованы данные исследования, в ходе которого та же группа ученых проверила эффективность интенсивного контроля гликемии уже для больных нехирургического профиля.
Методы и ход исследования. Рандомизированное контролируемое проспективное открытое исследование проходило с марта 2002 г. по май 2005 г. В исследование включались взрослые больные, нуждающиеся предположительно в минимум трех днях пребывания в ОРИТ, не способные к питанию через рот. Исключались хирургические больные, а также имевшие отвод от реанимации. При поступлении больных рандомизировали либо на интенсивное лечение инсулином (инсулиновая группа), либо на обычное лечение (контрольная группа). В контрольной группе инсулин (50 МЕ на 50мл физ. р-ра) назначался при помощи инфузионного насоса только при гликемии >12мМ/л с поддержанием на уровне 10-11 мМ/л; при глюкозе 10мМ/л введение инсулина прекращали. В группе интенсивного контроля инсулин начинали при гликемии более 6.1мМ/л с поддержанием на уровне в 4.4-6.1мМ/л. Максимальный темп инфузии был установлен в 50 МЕ/час. По выходе из ОРИТ переходили на традиционный контроль уровня глюкозы – до 11мМ/л. Изменения дозы инсулина проводилось медсестрами по данным прикроватного глюкометра. Обследование включало посевы на стерильность при температуре в 38.5˚С и выше или при клинике сепсиса. Основная конечная точка: смерть от любой причины. Среди вторичных конечных точек: летальность в ОРИТ, 90-дневная летальность, дни, проведенные на ИВЛ, время пребывания в ОРИТ, потребность в диализе, повреждение почек, длительность сосудистой/инотропной поддержки, гипервоспалительная реакция (повышение уровня С-реактивного протеина), бактериемия, гипербилирубинемия, назначение антибиотиков. Проводился учет общего числа лечебных вмешательств на одного пациента. Результаты. Всего в исследование вошли 1200 пациентов, в том числе 767 больных, которые находились в ОРИТ свыше трех дней. Средний возраст в контрольной и в инсулиновой группах соответственно составил 64 и 63 лет. Мужчин было 63.1% и 60%. Основные причины госпитализаций – дыхательные, гастроинтестинальные и печеночные нарушения. Диабет в анамнезе отмечен у 16.0% участников в контрольной и у 17.8% – в инсулиновой группах. Гипогликемия чаще встречалась в группе интенсивного контроля, в большинстве случаев - по одному эпизоду, без клинических проявлений. Летальность среди имевших гипогликемию составила 66.7% в контрольной группе и 46.4% в инсулиновой (р=0.1), внутрибольничная среди имевших гипогликемию соответственно – 73.3% и 61.9% (р=0.4). Независимыми факторами риска гипогликемии были: интенсивный контроль глюкозы (отношение шансов [ОШ] 7.50; 95% доверительный интервал [ДИ] 4.50-12.50; P<0.001); пребывание в реанимации не менее трех дней (ОШ 3.33; 95%ДИ 1.95-5.70; р<0.01), необходимость диализа (ОШ 1.94; 95%ДИ 1.19-2.84; р=0.006), печеночная недостаточность по АлТ>250Ед (ОШ 1.62; 95%ДИ 1.01-2.60; р=0.04). При анализе по назначенному лечению (intention to treat) значимого снижения летальности в группе интенсивного контроля глюкозы не было: 24.2% против 26.8% (р=0.31). Не отмечено значимой разницы и по проведенному лечению (кроме инсулина, конечно). Так, лечение активированным протеином С получили 5 человек в контрольной и 4 – в группе вмешательства (р=0.8). Кортикостероиды получали соответственно 327 и 317 человек (р=0.8), медиана дозы по метилпреднизолону составила 40 мг (межквартильный интервал [МКИ] 24-75) среди 233 больных в контрольной и 40 мг (МКИ 29-65) у 249 в группе вмешательства. В опытной группе реже встречалось повреждение почек (5.9% против 8.9%, р=0.04), больных раньше снимали с механической вентиляции (отношение рисков [ОР] по сравнению с контрольной группой 1.21; 95%ДИ 1.02-1.44); р=0.03), раньше наступала выписка из ОРИТ (ОР 1.15; 95%ДИ 1.01-1.32; р=0.04) и из больницы (ОР 1.16; 95%ДИ, 1.00-1.35; р=0.5). Не было значимой разницы по частоте бактериемии (снижение 7%-8%, р=0.5), по длительному назначению антибактериальных средств (сокращение 27%-25%; р=0.2), по гипербилирубинемии (снижение на 27%-25%; р=0.4) и по гипервоспалительной реакции. Частота возвратов в ОРИТ составила 6.3% в обеих группах. Летальность на третий день зафиксирована на уровне 2.8% в контрольной против 3.1% в опытной (р=0.31), госпитальная летальность – 3.6% против 4.0% (р=0.72). Однако после третьего дня лечения госпитальная летальность в группе вмешательства снижалась: из 767 пациентов, находившихся в ОРИТ не менее трех дней, среди 386 в группе интенсивного контроля летальность составила 43.0%, среди 381 участников обычного лечения – 52.5% (р=0.009), причем среди более тяжелых больных снижение летальности было менее выраженным. После пятого дня интенсивного лечения инсулином госпитальная летальность также снижалась: с 54.9% до 45.9% (р=0.03). Среди тех, кто находился в ОРИТ ≥3 суток, группа интенсивного контроля глюкозы имела преимущества: их раньше снимали с ИВЛ (СР 1.43; 95%ДИ 1.16-1.75; р<0.001), раньше выписывали из ОРИТ (СР 1.34; 95%ДИ 1.12-1.61; р=0.002) и из стационара (СР 1.58; 95%ДИ 1.28-1.95, р<0.001). Потребность в диализе составила 28.6% в контрольной и 27.2% в группе вмешательства (р=0.7). Общая частота нового повреждения почек отмечена на уровне 12.6% в опытной группе и 8.3% в группе вмешательства (р=0.05). Гипербилирубинемия выявлена у 55.2% пациентов в контрольной и у 47.3% пациентов в группе вмешательства (р=0.04). Уровень АлТ и АсТ между группами не различался. Доли больных с бактериемией или требовавших длительного назначения антибиотика также были сопоставимы. Гипервоспалительная реакция в группе интенсивного контроля встречалась реже (67% против 74%, р=0.03). Снижалось и число лечебных вмешательств. Выводы. Проведенное исследование показало, что интенсивный контроль глюкозы крови у нехирургических реанимационных больных облегчал течение болезни, но не снижал летальности. Снижение летальности наблюдалось в группе пациентов, лечившихся в реанимации более трех дней. Значение этого факта не вполне ясно, так как идентифицировать заранее таких пациентов невозможно. Требуются дальнейшие исследования для прояснения важности интенсивного контроля глюкозы в нехирургических ОРИТ. Источник. Greet Van den Berghe et al. Intensive Insulin Therapy in the Medical ICU. N Engl J Med. Feb. 2, 2006;354:449-61 |