Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Интенсивный контроль гликемии может помочь некоторым больным нехирургических реанимационных отделений. Печатать
22.02.06

Тщательный контроль уровня глюкозы крови стал стандартом и даже критерием качества лечения во многих отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Данные в пользу данного подхода получены в Бельгийском исследовании, проведенном на хирургических больных. В New England Journal of Medicine опубликованы данные исследования, в ходе которого та же группа ученых проверила эффективность интенсивного контроля гликемии уже для больных нехирургического профиля.

Методы и ход исследования.
Рандомизированное контролируемое проспективное открытое исследование проходило с марта 2002 г. по май 2005 г. В исследование включались взрослые больные, нуждающиеся предположительно в минимум трех днях пребывания в ОРИТ, не способные к питанию через рот. Исключались хирургические больные, а также имевшие отвод от реанимации. При поступлении больных рандомизировали либо на интенсивное лечение инсулином (инсулиновая группа), либо на обычное лечение (контрольная группа). В контрольной группе инсулин (50 МЕ на 50мл физ. р-ра) назначался при помощи инфузионного насоса только при гликемии >12мМ/л с поддержанием на уровне 10-11 мМ/л; при глюкозе 10мМ/л введение инсулина прекращали. В группе интенсивного контроля инсулин начинали при гликемии более 6.1мМ/л с поддержанием на уровне в 4.4-6.1мМ/л. Максимальный темп инфузии был установлен в 50 МЕ/час. По выходе из ОРИТ переходили на традиционный контроль уровня глюкозы – до 11мМ/л. Изменения дозы инсулина проводилось медсестрами по данным прикроватного глюкометра. Обследование включало посевы на стерильность при температуре в 38.5˚С и выше или при клинике сепсиса.
Основная конечная точка: смерть от любой причины. Среди вторичных конечных точек: летальность в ОРИТ, 90-дневная летальность, дни, проведенные на ИВЛ, время пребывания в ОРИТ, потребность в диализе, повреждение почек, длительность сосудистой/инотропной поддержки, гипервоспалительная реакция (повышение уровня С-реактивного протеина), бактериемия, гипербилирубинемия, назначение антибиотиков. Проводился учет общего числа лечебных вмешательств на одного пациента.
Результаты.
Всего в исследование вошли 1200 пациентов, в том числе 767 больных, которые находились в ОРИТ свыше трех дней. Средний возраст в контрольной и в инсулиновой группах соответственно составил 64 и 63 лет. Мужчин было 63.1% и 60%. Основные причины госпитализаций –  дыхательные, гастроинтестинальные и печеночные нарушения. Диабет в анамнезе отмечен у 16.0% участников в контрольной и у 17.8% – в инсулиновой группах. Гипогликемия чаще встречалась в группе интенсивного контроля, в большинстве случаев  - по одному эпизоду, без клинических проявлений. Летальность среди имевших гипогликемию составила 66.7% в контрольной группе и  46.4% в инсулиновой (р=0.1), внутрибольничная среди имевших гипогликемию соответственно – 73.3% и 61.9% (р=0.4). Независимыми факторами риска  гипогликемии были: интенсивный контроль глюкозы (отношение шансов [ОШ] 7.50; 95% доверительный интервал [ДИ] 4.50-12.50; P<0.001); пребывание в реанимации не менее трех дней (ОШ 3.33; 95%ДИ 1.95-5.70; р<0.01), необходимость диализа (ОШ 1.94; 95%ДИ 1.19-2.84; р=0.006), печеночная недостаточность по АлТ>250Ед (ОШ 1.62; 95%ДИ 1.01-2.60; р=0.04).
При анализе по назначенному лечению (intention to treat) значимого снижения летальности в группе интенсивного контроля глюкозы не было: 24.2% против 26.8% (р=0.31). Не отмечено  значимой разницы и по проведенному лечению (кроме инсулина, конечно). Так, лечение активированным протеином С получили 5 человек в контрольной и 4 – в  группе вмешательства (р=0.8). Кортикостероиды получали соответственно 327 и 317 человек (р=0.8), медиана дозы по метилпреднизолону составила 40 мг (межквартильный интервал [МКИ] 24-75) среди 233 больных в контрольной и 40 мг (МКИ 29-65) у 249 в группе вмешательства. В опытной группе реже встречалось повреждение почек (5.9% против 8.9%, р=0.04), больных раньше снимали с механической вентиляции (отношение рисков [ОР] по сравнению с контрольной группой 1.21; 95%ДИ 1.02-1.44); р=0.03), раньше наступала выписка из ОРИТ (ОР 1.15; 95%ДИ 1.01-1.32; р=0.04) и из больницы (ОР 1.16; 95%ДИ, 1.00-1.35; р=0.5). Не было значимой разницы по частоте бактериемии (снижение 7%-8%, р=0.5), по длительному назначению антибактериальных средств (сокращение 27%-25%; р=0.2), по гипербилирубинемии (снижение на 27%-25%; р=0.4) и по гипервоспалительной реакции. Частота возвратов в ОРИТ составила 6.3% в обеих группах. Летальность на третий день зафиксирована на уровне 2.8% в контрольной против 3.1% в опытной (р=0.31), госпитальная летальность – 3.6% против 4.0% (р=0.72). Однако после третьего дня лечения госпитальная летальность в группе вмешательства снижалась: из 767 пациентов, находившихся в ОРИТ не менее трех дней, среди 386 в группе интенсивного контроля летальность составила 43.0%, среди 381 участников обычного лечения – 52.5% (р=0.009), причем среди более тяжелых больных снижение летальности было менее выраженным. После пятого дня интенсивного лечения инсулином госпитальная летальность также снижалась: с 54.9% до 45.9% (р=0.03). Среди тех, кто находился в ОРИТ ≥3 суток, группа интенсивного контроля глюкозы имела преимущества: их раньше снимали с ИВЛ (СР 1.43; 95%ДИ 1.16-1.75; р<0.001), раньше выписывали из ОРИТ (СР 1.34; 95%ДИ 1.12-1.61; р=0.002) и из стационара (СР 1.58; 95%ДИ 1.28-1.95, р<0.001).
Потребность в диализе составила 28.6% в контрольной и 27.2% в группе вмешательства (р=0.7). Общая частота нового повреждения почек отмечена на уровне 12.6% в опытной группе и 8.3% в группе вмешательства (р=0.05). Гипербилирубинемия выявлена у 55.2% пациентов в контрольной и у 47.3% пациентов в группе вмешательства (р=0.04). Уровень АлТ и АсТ между группами не различался. Доли больных с бактериемией или требовавших длительного назначения антибиотика также были сопоставимы. Гипервоспалительная реакция в группе интенсивного контроля встречалась реже (67% против 74%, р=0.03). Снижалось и число лечебных вмешательств.
Выводы.
Проведенное исследование показало, что интенсивный контроль глюкозы крови у нехирургических реанимационных больных облегчал течение болезни, но не снижал летальности.
Снижение летальности наблюдалось в группе пациентов, лечившихся в реанимации более трех дней. Значение этого факта не вполне ясно, так как идентифицировать заранее таких пациентов невозможно. Требуются дальнейшие исследования для прояснения важности интенсивного контроля глюкозы в нехирургических ОРИТ.
Источник.
Greet Van den Berghe et al. Intensive Insulin Therapy in the Medical ICU. N Engl J Med. Feb. 2,  2006;354:449-61

Главная страница arrow Интенсивная терапия arrow Интенсивный контроль гликемии может помочь некоторым больным нехирургических реанимационных отделений.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав