Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Клиническая вероятность тромбоэмболии легочной артерии. Пересмотренный Женевский счет. Печатать
22.02.06
Определение клинической вероятности – важный компонент ведения пациентов с подозрением на легочную эмболию (ЛЭ), поскольку определение D-димера достаточно точно исключает диагноз у больных с низким и промежуточным риском, снижая необходимость выполнения дорогостоящих инвазивных диагностических тестов. В клинической практике наиболее часто используются правило (шкала) R.Wells* и Женевский счет**. Недостатком первого является введение в счет клинического суждения о более вероятном альтернативном диагнозе, что не может быть стандартизировано.

 Для шкалы Женевского счета необходимо определять газовый состав артериальной крови, что нередко недоступно в реальной практике.
Швейцарские и французские ученые, принимавшие участие в создании Женевского счета, создали новое прогностическое правило для оценки клинической вероятности ЛЭ, основанное исключительно на доступных клинических данных.
Методы и ход исследования.
В течение 2000-2002 гг. были изучены данные 965 последовательно поступивших в отделение неотложной помощи пациентов с подозрением на ЛЭ. Исключались больные, получающие антикоагулянты, с наличием противопоказаний к компьютерной томографии (КТ), с шоком, с предполагаемой продолжительностью жизни менее 3 месяцев.
Все участники были подвергнуты последовательной диагностической обработке. При клиническом обследовании регистрировались демографические характеристики, факторы риска, клинические признаки и симптомы венозного тромбоэмболизма (ЛЭ и тромбоза глубоких вен [ТГВ]), газовый состав крови, данные электрокардиографии и рентгенографии, отмечалась большая вероятность альтернативного диагноза. После этого рассчитывалась клиническая вероятность ЛЭ по Женевскому счету. Затем диагноз ЛЭ последовательно исключался: 1) при концентрации D-димера (ELISA Vidas DD New Assay, bioMerieux, Marcy l’Etoile, Франция) <500 мкг/л (n=280); 2) при позитивном тесте на D-димер негативным результатом компрессионной ультрасонографии (n=593) и также при невысокой клинической вероятности отрицательным результатом электронно-лучевой КТ (n=458); 3) у больных с высокой вероятностью ЛЭ – негативными данными ангиографии (n=6). При неинформативных данных КТ использовалось вентиляционно-перфузионное сканирование. Таким образом, диагноз ЛЭ устанавливался при положительных результатах ультрасонографии (n=92), КТ (n=124), ангиографии (n=2) и сканирования (n=4).
Клинические переменные, статистически связанные с ЛЭ в однофакторном анализе, были включены в многофакторную логистическую модель. Из последней были выделены 8 независимых диагностических предикторов, составивших новое предсказательное правило (см. таблицу).
Результаты.
Пересмотренный Женевский счет

Возраст >65 лет

+1 балл

Предшествующие ЛЭ или ТГВ

+3 балла

Хирургическое вмешательство (под общей анестезией) или травма (нижних конечностей) в течение предшествующего месяца

+2 балла

Активное злокачественное новообразование

+2 балла

Односторонняя боль в нижних конечностях

+3 балла

Кровохарканье

+2 балл

Частота сердечных сокращений (ЧСС):

hhhhhhhhhhhjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjj

75-94 в минуту

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

≥95 в минуту

bbbbbbbbbbb

+3 балла

+5 баллов

Боль при пальпации по ходу глубоких вен и односторонний отек нижней конечности

+4 балла

При сумме 0-3 балла определяется низкая клиническая вероятность ЛЭ; при сумме 4-10 баллов – промежуточная и при сумме ≥11 баллов – высокая.

В когорте пациентов данный пересмотренный счет ретроспективно был рассчитан у 956 участников. Площадь под характеристической ROC-кривой составила 0,74. В группе низкой вероятности ЛЭ (n=354) частота заболевания оказалась равной 9,0% (95% доверительный интервал [ДИ] 6,6%-12,5%), в группе промежуточной вероятности (n=549) – 27,5% (95% ДИ 23,9%-31,4%) и в группе высокой вероятности (n=53) – 71,7% (95% ДИ 58,4%-82,0%).
Работоспособность данного правила была проверена на независимой когорте участников (n=749), включенных в проспективное исследование в сентябре 2002 г. – октябре 2003 г. по схожему дизайну. Период наблюдения составил 3 месяца.
Точность прогноза оказалась сходной с данными у первоначальной когорты. Площадь под характеристической ROC-кривой составила 0,74, частота ЛЭ в группах низкого (n=229), промежуточного (n=463) и высокого риска (n=57) соответственно – 7,9% (95% ДИ 5,0%-12,1%), 28,5% (95% ДИ 24,6%-32,8%) и 73,7% (95% ДИ 61,0%-83,4%).
Выводы.
Авторы полагают, что пересмотренный Женевский счет может иметь большое клиническое значение, так как идентифицирует значительную группу пациентов низкого риска ЛЭ (<10%), у которых неинвазивные тесты (например, отрицательный тест на D-димер) снизят вероятность диагноза до 2%. Напротив, в группе высокой вероятности ЛЭ (>60%) использование инвазивных методов диагностики оправданно.
Тем не менее, авторы подчеркивают, что клиническая работоспособность разработанного правила должна быть установлена в большом проспективном исследовании.
Источник.
Le Gal G., Righini M., RoyP.-M. et al. Prediction of Pulmonary Embolism in the Emergency Department: The Revised Geneva Score. Ann Intern Med. Feb. 7, 2006;144:165-171.

*Правило Уэллса (Wells P.S. et al., 2000) включает 9 параметров:

Клинические признаки и симптомы ТГВ

+3 балла

Альтернативный диагноз менее вероятен, чем ЛЭ

+3 балла

ЧСС >100 в минуту

+1,5 балла

Иммобилизация или хирургическое вмешательство в течение предшествующих 4 недель

+1,5 балла

Предшествующие ЛЭ или ТГВ

+1,5 балла

Кровохарканье

+1 балл

Рак (получающий лечение, пролеченный за последние 6 месяцев, либо паллиативно леченный)

+1 балл

При сумме <2 баллов определяется низкая клиническая вероятность ЛЭ; при сумме 2-6 баллов – промежуточная и при сумме >6 баллов – высокая.

**Женевский счет клинической вероятности ЛЭ (Wicki J. et al., 2001)

Возраст

60-79 лет

≥80 лет

knjlknhlkjlk

mmmmm

+1 балл

+2 балла

Предшествующие ЛЭ или ТГВ

+2 балла

Недавнее хирургическое вмешательство

+3 балла

ЧСС >100 в минуту

+1 балл

РаСО2, кПа

<4,8

4,8-5,19

m., .,,., ,., .

+2 балла

+1 балл 

РаО2, кПа

<6,5

6,5-7,99

8-9,49

9,5-10,99

bbbbbbb

m

mmmmmm

+4 балла

+3 балла

+2 балла

+1 балл

Рентгенограмма:

дисковидные ателектазы

подъем купола диафрагмы

mkkkkkk

nnnnjjjj;l;;;;;;;l;kk;;k

+1 балл

+1 балл 

При сумме баллов ≤4 клиническая вероятность считается низкой (10,3% в оригинальном исследовании), при сумме баллов 5-8 – промежуточной (38%), при сумме баллов ≥9 – высокой (81%).

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Клиническая вероятность тромбоэмболии легочной артерии. Пересмотренный Женевский счет.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав