Современные данные о клинических исходах и прогностических факторах при стабильной стенокардии (СС) получены, главным образом, из данных рандомизированных испытаний*, т.е. основаны на высокоселективных популяциях участников. Международный коллектив исследователей Европейского Наблюдения за стабильной стенокардией (the Euro heart survey of stable angina) – проспективного обсервационного когортного исследования, решил выявить ключевые прогностические факторы риска смерти и инфаркта миокарда (ИМС) у пациентов СС и создать на их основе простую прогностическую модель. Методы и ход исследования. С марта по декабрь 2002 г. в 156 центрах 34 стран Европы в исследование было включено 3779 пациентов с диагнозом СС, впервые поставленным кардиологом. Исключались больные с нестабильной стенокардией, перенесенным в течение года ИМ, предшествующей реваскуляризацией миокарда, другой, нежели коронарная болезнь сердца (КБС), причиной стенокардии. Регистрировались все классические факторы сердечно-сосудистого риска. Тяжесть СС оценивалась по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества. В течение одного года прослеживались случаи смерти от любой причины и нефатального ИМ. Результаты. Данные наблюдения (медиана 13 месяцев) получены у 3031 участника. Средний возраст популяции составил 61 год, 58% были мужчинами. Большинство пациентов имели умеренные симптомы стенокардии (в 88% случаев – I-II функциональных классов [ФК]) в течение года до консультации кардиолога (74%). Только у 1,7% больных стенокардия возникла в течение месяца до включения в исследование. В 33% случаев (n=994) диагноз КБС был подтвержден данными коронароангиографии (КАГ), в 16% (n=486) – результатами неинвазивных тестов. У 17% участников (n=528) КАГ или неинвазивные тесты не проводились, либо были неинформативными. В 34% случаев (n=1023) результаты исследований оказались отрицательными. В течение наблюдения в популяции в целом частота смерти и ИМ достигла уровня 2,3 на 100 пациентов в год. У лиц с подтвержденной по данным КАГ КБС она была значительно выше (3,9/100 пациенто-лет), чем у больных с отрицательными или положительными неинвазивными тестами (p<0,001), но сопоставимой с уровнем смерти/ИМ у пациентов без проведенного или незавершенного обследования (4,1/100 пациенто-лет). В однофакторном анализе наиболее важными клиническими факторами, связанными с неблагоприятным прогнозом оказались перенесенный ИМ (отношение рисков [ОР] 3,24), сердечная недостаточность (ОР 2,67), диабет (ОР 2,40), артериальная гипертензия (ОР 2,12), выраженные сопутствующие заболевания (ОР 2,98), II ФК против I ФК (ОР 2,34) и III ФК против I ФК (ОР 3,44). Снижала риск длительность симптомов более 6 месяцев (ОР 0,60). Среди инструментальных находок с плохим прогнозом были связаны: аномалии ЭКГ в покое (патологический зубец Q – ОР 2,37; изменения ST-T – ОР 2,26) и сниженная систолическая функция левого желудочка (ЛЖ) по данным эхокардиографии (ОР 5,21). Однако результаты положительного ЭКГ-теста с физической нагрузкой (n=2299; ОР 1,44; р=0,22), стресс-эхокардиографии (n=119; ОР 1,24; р=0,8) и перфузионного сканирования (n=420; ОР 3,55; р=0,07) не показали своего предиктивного значения, хотя число визуализационных исследований было невелико. В многофакторном анализе с помощью пошаговой регрессии выделены следующие факторы, сильнее всего и независимо связанные с неблагоприятным прогнозом: выраженные сопутствующие заболевания (цереброваскулярные события, заболевание периферических артерий, аневризма аорты, гепатит или цирроз печени, хроническая почечная или дыхательная недостаточность, заболевания соединительной ткани, злокачественная онкопатология) – ОР 2,41; диабет – ОР 2,03; недавнее начало симптомов – ОР 0,54 для длительности >6 месяцев; более тяжелый ФК – ОР 1,95 для II против I, и ОР 2,65 для III против I; аномалии ST-T на ЭКГ покоя – ОР 1,63; невыполненный стресс-тест – 3,78; сниженная функция ЛЖ – ОР 2,57. В окончательную прогностическую модель вошли все эти параметры, кроме оценки стресс-теста (поскольку положительные тесты не были достоверно связаны с прогнозом). В итоге, наличие сопутствующей патологии привнесло вклад в количестве 86 баллов, диабета – 57 баллов, II ФК – 54 балла, III ФК – 91 балл, длительности симптомов <6 месяцев – 80 баллов, сниженной функция ЛЖ – 114 баллов и аномалий ST-T – 34 балла. Сумма баллов соответствует определенной вероятности неблагоприятного события в течение года. Например, количество баллов 100 прогнозирует примерно 1,5% риск смерти/ИМ; 200 баллов увеличивает этот риск до 4%; 300 баллов – до 11%; 400 баллов соответствует 27% вероятности плохого прогноза и максимальное количество баллов (470) – 47% риску (подробнее см. таблицу или график on-line). Данная модель, полученная на 75% пациентов когорты, показала свое высокое прогностическое значение после ее применения у оставшихся 25% участников (Harrell’s C-statistic 0,74). Выводы. У больных со СС выделены простые и доступные в практике клинические факторы, предсказывающие неблагоприятный прогноз в течение 1 года. Популяция низкого риска (частота смерти или ИМ <0,5%) может быть определена в результате отрицательных инструментальных исследований (КАГ или стресс-тестов). Напротив, у лиц с невыполненными или неинформативными исследованиями, а также с подтвержденной КАГ КБС, риск плохого прогноза высокий (около 4%). Разработанная прогностическая модель, включившая наиболее важные предикторы риска, позволяет оценить годичную вероятность неблагоприятного события у пациента с клиническим диагнозом СС. Источник. Daly C.A., De Stavola B., Lopez Sendon J.L. et al. Predicting prognosis in stable angina – results from the Euro heart survey of stable angina: prospective observational study. BMJ. Feb. 4, 2006;332;262-267 *Оценка риска при стабильной стенокардии (по данным испытания ACTION) |