Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Прогноз у больных стабильной стенокардией. Данные проспективного когортного исследования. Печатать
01.03.06
Современные данные о клинических исходах и прогностических факторах при стабильной стенокардии (СС) получены, главным образом, из данных рандомизированных испытаний*, т.е. основаны на высокоселективных популяциях участников. Международный коллектив исследователей Европейского Наблюдения за стабильной стенокардией (the Euro heart survey of stable angina)

 – проспективного обсервационного когортного исследования, решил выявить ключевые прогностические факторы риска смерти и инфаркта миокарда (ИМС) у пациентов СС и создать на их основе простую прогностическую модель.
Методы и ход исследования.
С марта по декабрь 2002 г. в 156 центрах 34 стран Европы в исследование было включено 3779 пациентов с диагнозом СС, впервые поставленным кардиологом. Исключались больные с нестабильной стенокардией, перенесенным в течение года ИМ, предшествующей реваскуляризацией миокарда, другой, нежели коронарная болезнь сердца (КБС), причиной стенокардии. Регистрировались все классические факторы сердечно-сосудистого риска. Тяжесть СС оценивалась по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества.
В течение одного года прослеживались случаи смерти от любой причины и нефатального ИМ.
Результаты.
Данные наблюдения (медиана 13 месяцев) получены у 3031 участника. Средний возраст популяции составил 61 год, 58% были мужчинами. Большинство пациентов имели умеренные симптомы стенокардии (в 88% случаев – I-II  функциональных классов [ФК]) в течение года до консультации кардиолога (74%). Только у 1,7% больных стенокардия возникла в течение месяца до включения в исследование.
В 33% случаев (n=994) диагноз КБС был подтвержден данными коронароангиографии (КАГ), в 16% (n=486) – результатами неинвазивных тестов. У 17% участников (n=528) КАГ или неинвазивные тесты не проводились, либо были неинформативными. В 34% случаев (n=1023) результаты исследований оказались отрицательными. 
В течение наблюдения в популяции в целом частота смерти и ИМ достигла уровня 2,3 на 100 пациентов в год. У лиц с подтвержденной по данным КАГ КБС она была значительно выше (3,9/100 пациенто-лет), чем у больных с отрицательными или положительными неинвазивными тестами (p<0,001), но сопоставимой с уровнем смерти/ИМ у пациентов без проведенного или незавершенного обследования (4,1/100 пациенто-лет).
В однофакторном анализе наиболее важными клиническими факторами, связанными с неблагоприятным прогнозом оказались перенесенный ИМ (отношение рисков [ОР] 3,24), сердечная недостаточность (ОР 2,67), диабет (ОР 2,40), артериальная гипертензия (ОР 2,12), выраженные сопутствующие заболевания (ОР 2,98), II ФК против I ФК (ОР 2,34) и III ФК против I ФК (ОР 3,44). Снижала риск длительность симптомов более 6 месяцев (ОР 0,60). Среди инструментальных находок с плохим прогнозом были связаны: аномалии ЭКГ в покое (патологический зубец Q – ОР 2,37; изменения ST-T – ОР 2,26) и сниженная систолическая функция левого желудочка (ЛЖ) по данным эхокардиографии (ОР 5,21). Однако результаты положительного ЭКГ-теста с физической нагрузкой (n=2299; ОР 1,44; р=0,22), стресс-эхокардиографии (n=119; ОР 1,24; р=0,8) и перфузионного сканирования (n=420; ОР 3,55; р=0,07) не показали своего предиктивного значения, хотя число визуализационных исследований было невелико.
В многофакторном анализе с помощью пошаговой регрессии выделены следующие факторы, сильнее всего и независимо связанные с неблагоприятным прогнозом: выраженные сопутствующие заболевания (цереброваскулярные события, заболевание периферических артерий, аневризма аорты, гепатит или цирроз печени, хроническая почечная или дыхательная недостаточность, заболевания соединительной ткани, злокачественная онкопатология) – ОР 2,41; диабет – ОР 2,03; недавнее начало симптомов – ОР 0,54 для длительности >6 месяцев; более тяжелый ФК – ОР 1,95 для II против I, и ОР 2,65 для III против I; аномалии ST-T на ЭКГ покоя – ОР 1,63; невыполненный стресс-тест – 3,78; сниженная функция ЛЖ – ОР 2,57.
В окончательную прогностическую модель вошли все эти параметры, кроме оценки стресс-теста (поскольку положительные тесты не были достоверно связаны с прогнозом).
В итоге, наличие сопутствующей патологии привнесло вклад в количестве 86 баллов, диабета – 57 баллов, II ФК – 54 балла, III ФК – 91 балл, длительности симптомов <6 месяцев – 80 баллов, сниженной функция ЛЖ – 114 баллов и аномалий ST-T – 34 балла. Сумма баллов соответствует определенной вероятности неблагоприятного события в течение года. Например, количество баллов 100 прогнозирует примерно 1,5% риск смерти/ИМ; 200 баллов увеличивает этот риск до 4%; 300 баллов – до 11%; 400 баллов соответствует 27% вероятности плохого прогноза и максимальное количество баллов (470) – 47% риску (подробнее см. таблицу или график on-line).
Данная модель, полученная на 75% пациентов когорты, показала свое высокое прогностическое значение после ее применения у оставшихся 25% участников (Harrell’s C-statistic 0,74).
Выводы.
У больных со СС выделены простые и доступные в практике клинические факторы, предсказывающие неблагоприятный прогноз в течение 1 года. Популяция низкого риска (частота смерти или ИМ <0,5%) может быть определена в результате отрицательных инструментальных исследований (КАГ или стресс-тестов). Напротив, у лиц с невыполненными или неинформативными исследованиями, а также с подтвержденной КАГ КБС, риск плохого прогноза высокий (около 4%).
Разработанная прогностическая модель, включившая наиболее важные предикторы риска, позволяет оценить годичную вероятность неблагоприятного события у пациента с клиническим диагнозом СС. 
Источник.
Daly C.A., De Stavola B., Lopez Sendon J.L. et al. Predicting prognosis in stable angina –  results from the Euro heart survey of stable angina: prospective observational study. BMJ. Feb. 4, 2006;332;262-267

*Оценка риска при стабильной стенокардии (по данным испытания ACTION)

Главная страница arrow Кардиология arrow Прогноз у больных стабильной стенокардией. Данные проспективного когортного исследования.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав