|
|
|
|
Новый подход к ведению больных бронхиальной астмой. |
|
|
01.03.06
|
Несмотря на доступность эффективных противоастматических препаратов, у многих больных бронхиальной астмой (БА) контроль заболевания остается недостаточно оптимальным. Нередко пациенты, полагаясь на короткодействующие бронхолитики, пренебрегают достаточной противовоспалительной терапией, тем самым, увеличивая риск обострения БА.
В февральском номере журнала Chest опубликованы результаты первого в своем роде рандомизированного двойного-слепого испытания новой лечебной стратегии, основанной на использовании глюкокортикоида (ГК) будесонида (Б) и β2-агониста формотерола (Ф), содержащихся в одном ингаляторе (Б+Ф). Поскольку Ф начинает действовать также быстро как сальбутамол, новый подход соответствует действующим рекомендациям, согласно которым больные персистирующей БА должны получать ежедневное противовоспалительное лечение с возможностью быстрого увеличения дозы препаратов во время усиления симптомов и, напротив, уменьшения дозы при восстановлении хорошего контроля заболевания.
Методы и ход исследования.
Испытание было проведено в 77 центрах 9 стран мира (Аргентина, Бразилия, Дания, Индонезия, Испания, Китай, Норвегия, Филиппины, Швеция). Включались пациенты в возрасте от 12 до 80 лет с диагнозом персистирующей БА легкой и средней тяжести, установленным, по крайней мере, в течение 6 месяцев. Больные должны были иметь объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) от 60% до 100% от должных величин, ≥12% увеличения ОФВ1 через 15 минут после ингаляции 1 мг тербуталина (Т), а для взрослых, кроме того, увеличение ОФВ1 ≥200 мл после ингаляции β-агониста. При отсутствии данных критериев обратимости бронхиальной обструкции могли включаться участники с вариабельностью пиковой скорости выдоха (ПСВ) ≥12% в течение не менее 3 суток последних 10 дней вводного периода. Все больные получали ингаляционные ГК в дозе 200-500 мкг/сутки не менее 3 месяцев при их стабильной дозе в течение последнего месяца.
Критериями исключения служили: использование системных ГК или кромонов в течение предыдущего месяца; респираторные инфекции, нарушающие контроль заболевания в течение месяца; выраженная сопутствующая патология; табакокурение (с анамнезом >10 упаковко-лет). Применение антихолинэргических препаратов и ксантинов не разрешалось, за исключением периода госпитализации.
Во время открытого вводного периода (14-18 суток) все участники испытания получали ингаляционные (в виде порошка) Б в дозе 100 мкг дважды в сутки и при необходимости Т в дозе 0,5 мкг. При этом число ингаляций β-агониста должно было быть не менее 7 в течение последних 10 суток, но менее 10 в сутки в течение любого из дней вводного периода. Таким образом, участники с тяжелым обострением БА исключались.
Пациенты были рандомизированы на маскированное 6-месячное применение Б+Ф (постоянный прием 80 мкг/4,5 мкг по 2 ингаляции вечером [ингалятор №1] + ингаляции «по требованию» [ингалятор №2]) – группа вмешательства, либо удвоенную дозу Б (160 мкг по 2 ингаляции вечером [ингалятор №1]) + ингаляции Т (0,4 мкг [ингалятор №2]) «по требованию» – группа сравнения. Разрешалось получать максимум 10 ингаляций «по требованию» в сутки, в противном случае продолжение испытания оставалось на усмотрение исследователя. Таким образом, в группе Б+Ф участники могли получать максимальные суточные дозы Б/Ф 960/54 мкг.
Для контроля эффективности вмешательства пациенты ежедневно до ингаляции утром и вечером с помощью пикфлоуметра измеряли ПСВ. Контрольная спирометрия была выполнена через 1, 3 и 6 месяцев испытания. Тяжесть дневных и ночных симптомов БА оценивалась раздельно по 4-балльной шкале (где 0 баллов – отсутствие симптомов, 3 балла – тяжелые симптомы) и затем суммировалась. Высчитывался также процент дней без симптомов астмы, процент дней без ингаляций «по требованию», что в сумме составило число дней контроля БА. Обострения заболевания расценивались как тяжелые в случае госпитализации, необходимости назначения системных ГК, снижения ≥30% ПСВ в течение 2 последовательных дней. Пациенты с тяжелым обострением получали пероральный преднизон в дозе 30 мг/сутки в течение 10 дней. Необходимость в дальнейшем приеме преднизона рассматривалась как повторное обострение. Участники, потребовавшие 3 и более курсов системных ГК, из испытания исключались.
Результаты.
Всего рандомизировано 697 пациентов (средний возраст 38 лет, 270 мужчин). В группу Б+Ф вошло 355 человек, в группу двойной дозы Б – 342 участника. Перед рандомизацией 95% участников имели симптомы БА, в том числе 43% – ночные симптомы. Исходно группы были сопоставимы по клинико-демографическим показателям и по числу использованных доз «по требованию»: в среднем 1,6 против 1,8 ингаляций в сутки. Приверженность к терапии была высокой в обеих группах (>97% участников). Выбыли из испытания 27 пациентов в группе вмешательства и 31 больной в группе сравнения.
У пациентов из группы Б+Ф в сравнении с группой Б отмечено большее улучшение утренней ПСВ (34,5 л/мин против 9,5 л/мин; р<0,001) и вечерней ПСВ (25 л/мин против 7 л/мин; р<0,001), которое появилось уже в начале испытания и сохранилось до его окончания. Такая же тенденция отмечена и при динамической оценке ОФВ1: 0,210 л против 0,062 л соответственно (р<0,001).
Больные из группы Б+Ф доложили о лучшем контроле заболевания: по шкале тяжести БА (сумма баллов 0,73 против 0,94; р<0,001), по числу бессимптомных дней (55,1% против 46,4%; р=0,004), по числу дней без ингаляции «по требованию» (55,3% против 45,4%; р<0,001) и по проценту дней контроля БА (47,4% против 38,8% соответственно; р=0,0012).
Риск тяжелых обострений БА был на 54% ниже в группе вмешательства (43 обострения против 94 соответственно; р=0,0011). Также отмечено 76% снижение частоты обострений, потребовавших госпитализации или применения системных ГК (14 случаев против 57; р<0,001), и на 90% меньше риск экстренных госпитализаций (1 случай против 10 соответственно; р=0,026). В целом риск развития, по крайней мере, одного тяжелого обострения был ниже в группе Б+Ф на 70% (р<0,001), что при экстраполяции на 1 год терапии составило на 27 обострений меньше на 100 пролеченных пациентов.
Большая эффективность вмешательства в группе Б+Ф была достигнута с помощью меньшей дозы ингаляционного ГК (240 мкг/сутки против 320 мкг/сутки в группе Б). Кроме того, больные в группе вмешательства на 77% реже получили пероральные ГК (114 дней против 498 дней в группе сравнения), а также реже использовали ингаляции «по требованию» (1,04/сутки против 1,48/сутки; р<0,001).
Оба режима терапии хорошо переносились. Побочные реакции в большинстве случаев были легкими или умеренно выраженными с одинаковой частотой в группах. Клинически значимых межгрупповых различий в данных ЭКГ, гематологических и биохимических показателях не отмечено.
Выводы.
Новый подход ведения больных с БА, заключающийся в использовании низкой поддерживающей дозы Б+Ф в одном ингаляторе с дополнительными дозами Б+Ф «по требованию», улучшает и упрощает контроль заболевания в сравнении с традиционной терапией.
Применение Б+Ф снижает частоту госпитализаций и использования системных ГК при меньшей дозе ингаляционного ГК, тем самым улучшая соотношение риск/эффективность в сравнении с фиксированной дозой Б.
Авторы полагают, что полученные результаты ставят под сомнение вопрос о необходимости традиционного применения короткодействующих β-агонистов для купирования симптомов заболевания и могут способствовать пересмотру действующих рекомендаций по ведению больных БА.
Источник.
Rabe K.F., Pizzichini E., Ställberg B. et al. Budesonide/Formoterol in a Single Inhaler for Maintenance and Relief in Mild-to-Moderate Asthma: A Randomized, Double-Blind Trial. Chest 2006;129:246-256 |
|
|
|
|
|
|
