Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Новый подход к ведению больных бронхиальной астмой. Печатать
01.03.06
Несмотря на доступность эффективных противоастматических препаратов, у многих больных бронхиальной астмой (БА) контроль заболевания остается недостаточно оптимальным. Нередко пациенты, полагаясь на короткодействующие бронхолитики, пренебрегают достаточной противовоспалительной терапией, тем самым, увеличивая риск обострения БА.
В февральском номере журнала Chest
опубликованы результаты первого в своем роде рандомизированного двойного-слепого испытания новой лечебной стратегии, основанной на использовании глюкокортикоида (ГК) будесонида (Б) и β2-агониста формотерола (Ф), содержащихся в одном ингаляторе (Б+Ф). Поскольку Ф начинает действовать также быстро как сальбутамол, новый подход соответствует действующим рекомендациям, согласно которым больные персистирующей БА должны получать ежедневное противовоспалительное лечение с возможностью быстрого увеличения дозы препаратов во время усиления симптомов и, напротив, уменьшения дозы при восстановлении хорошего контроля заболевания.   
Методы и ход исследования.
Испытание было проведено в 77 центрах 9 стран мира (Аргентина, Бразилия, Дания, Индонезия, Испания, Китай, Норвегия, Филиппины, Швеция). Включались пациенты в возрасте от 12 до 80 лет с диагнозом персистирующей БА легкой и средней тяжести, установленным, по крайней мере, в течение 6 месяцев. Больные должны были иметь объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) от 60% до 100% от должных величин, ≥12% увеличения ОФВ1 через 15 минут после ингаляции 1 мг тербуталина (Т), а для взрослых, кроме того, увеличение ОФВ1 ≥200 мл после ингаляции β-агониста. При отсутствии данных критериев обратимости бронхиальной обструкции могли включаться участники с вариабельностью пиковой скорости выдоха (ПСВ) ≥12% в течение не менее 3 суток последних 10 дней вводного периода. Все больные получали ингаляционные ГК в дозе 200-500 мкг/сутки не менее 3 месяцев при их стабильной дозе в течение последнего месяца.
Критериями исключения служили: использование системных ГК или кромонов в течение предыдущего месяца; респираторные инфекции, нарушающие контроль заболевания в течение месяца; выраженная сопутствующая патология; табакокурение (с анамнезом >10 упаковко-лет). Применение антихолинэргических препаратов и ксантинов не разрешалось, за исключением периода госпитализации.
Во время открытого вводного периода (14-18 суток) все участники испытания получали ингаляционные (в виде порошка) Б в дозе 100 мкг дважды в сутки и при необходимости Т в дозе 0,5 мкг. При этом число ингаляций β-агониста должно было быть не менее 7 в течение последних 10 суток, но менее 10 в сутки в течение любого из дней вводного периода. Таким образом, участники с тяжелым обострением БА исключались.
Пациенты были рандомизированы на маскированное 6-месячное применение Б+Ф (постоянный прием 80 мкг/4,5 мкг по 2 ингаляции вечером [ингалятор №1] + ингаляции «по требованию» [ингалятор №2]) – группа вмешательства, либо удвоенную дозу Б (160 мкг по 2 ингаляции вечером [ингалятор №1]) + ингаляции Т (0,4 мкг [ингалятор №2]) «по требованию» – группа сравнения. Разрешалось получать максимум 10 ингаляций «по требованию» в сутки, в противном случае продолжение испытания оставалось на усмотрение исследователя. Таким образом,  в группе Б+Ф участники могли получать максимальные суточные дозы Б/Ф 960/54 мкг.
Для контроля эффективности вмешательства пациенты ежедневно до ингаляции утром и вечером с помощью пикфлоуметра измеряли ПСВ. Контрольная спирометрия была выполнена через 1, 3 и 6 месяцев испытания. Тяжесть дневных и ночных симптомов БА оценивалась раздельно по 4-балльной шкале (где 0 баллов – отсутствие симптомов, 3 балла – тяжелые симптомы) и затем суммировалась. Высчитывался также процент дней без симптомов астмы, процент дней без ингаляций «по требованию», что в сумме составило число дней контроля БА. Обострения заболевания расценивались как тяжелые в случае госпитализации, необходимости назначения системных ГК, снижения ≥30% ПСВ в течение 2 последовательных дней. Пациенты с тяжелым обострением получали пероральный преднизон в дозе 30 мг/сутки в течение 10 дней. Необходимость в дальнейшем приеме преднизона рассматривалась как повторное обострение. Участники, потребовавшие 3 и более курсов системных ГК, из испытания исключались.
Результаты.
Всего рандомизировано 697 пациентов (средний возраст 38 лет, 270 мужчин). В группу Б+Ф вошло 355 человек, в группу двойной дозы Б – 342 участника. Перед рандомизацией 95% участников имели симптомы БА, в том числе 43% – ночные симптомы. Исходно группы были сопоставимы по клинико-демографическим показателям и по числу использованных доз «по требованию»: в среднем 1,6 против 1,8 ингаляций в сутки. Приверженность к терапии была высокой в обеих группах (>97% участников). Выбыли из испытания 27 пациентов в группе вмешательства и 31 больной в группе сравнения.
У пациентов из группы Б+Ф в сравнении с группой Б отмечено большее улучшение утренней ПСВ (34,5 л/мин против 9,5 л/мин; р<0,001) и вечерней ПСВ (25 л/мин против 7 л/мин; р<0,001), которое появилось уже в начале испытания и сохранилось до его окончания. Такая же тенденция отмечена и при динамической оценке ОФВ1: 0,210 л против 0,062 л соответственно (р<0,001).
Больные из группы Б+Ф доложили о лучшем контроле заболевания: по шкале тяжести БА (сумма баллов 0,73 против 0,94; р<0,001), по числу бессимптомных дней (55,1% против 46,4%; р=0,004), по числу дней без ингаляции «по требованию» (55,3% против 45,4%; р<0,001) и по проценту дней контроля БА (47,4% против 38,8% соответственно; р=0,0012).
Риск тяжелых обострений БА был на 54% ниже в группе вмешательства (43 обострения против 94 соответственно; р=0,0011). Также отмечено 76% снижение частоты обострений, потребовавших госпитализации или применения системных ГК (14 случаев против 57; р<0,001), и на 90% меньше риск экстренных госпитализаций (1 случай против 10 соответственно; р=0,026). В целом риск развития, по крайней мере, одного тяжелого обострения был ниже в группе Б+Ф на 70% (р<0,001), что при экстраполяции на 1 год терапии составило на 27 обострений меньше на 100 пролеченных пациентов.
Большая эффективность вмешательства в группе Б+Ф была достигнута с помощью меньшей дозы ингаляционного ГК (240 мкг/сутки против 320 мкг/сутки в группе Б). Кроме того, больные в группе вмешательства на 77% реже получили пероральные ГК (114 дней против 498 дней в группе сравнения), а также реже использовали ингаляции «по требованию» (1,04/сутки против 1,48/сутки; р<0,001).
Оба режима терапии хорошо переносились. Побочные реакции в большинстве случаев были легкими или умеренно выраженными с одинаковой частотой в группах. Клинически значимых межгрупповых различий в данных ЭКГ, гематологических и биохимических показателях не отмечено.
Выводы.
Новый подход ведения больных с БА, заключающийся в использовании низкой поддерживающей дозы Б+Ф в одном ингаляторе с дополнительными дозами Б+Ф «по требованию», улучшает и упрощает контроль заболевания в сравнении с традиционной терапией.
Применение Б+Ф снижает частоту госпитализаций и использования системных ГК при меньшей дозе ингаляционного ГК, тем самым улучшая соотношение риск/эффективность в сравнении с фиксированной дозой Б.
Авторы полагают, что полученные результаты ставят под сомнение вопрос о необходимости традиционного применения короткодействующих β-агонистов для купирования симптомов заболевания и могут способствовать пересмотру действующих рекомендаций по ведению больных БА.
Источник.
Rabe K.F., Pizzichini E., Ställberg B. et al. Budesonide/Formoterol in a Single Inhaler for Maintenance and Relief in Mild-to-Moderate Asthma: A Randomized, Double-Blind Trial. Chest 2006;129:246-256
Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Новый подход к ведению больных бронхиальной астмой.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав