Несмотря на то, что многие критически больные пациенты имеют повышенный риск венозного тромбоэмболизма (ВТ), и им нередко проводится профилактика антикоагулянтами, эффективность и безопасность такого вмешательства не установлены.
Международным коллективом исследователей было проведено рандомизированное двойное-слепое плацебо-контролируемое испытание эффективности и безопасности синтетического селективного ингибитора Xa-фактора фондапаринукса (fondaparinux) в профилактике ВТ у больных пожилого возраста нехирургического профиля, госпитализированных в связи с тяжелым обострением хронической патологии или острым заболеванием, требующих, по крайней мере, 4-дневного постельного режима.
Методы и ход исследования.
С марта 2002 г. по январь 2003 г. в 35 центрах 8 стран было включено 849 пациентов в возрасте ≥60 лет (в среднем 75 лет), имевших застойную сердечную недостаточность III-IV классов по NYHA – 25%, или острую дыхательную недостаточность на фоне хронической легочной патологии – около 20%, или острое инфекционное заболевание, или обострение хронического воспалительного процесса (артрита, соединительно-тканного заболевания, воспалительного поражения кишечника) – около 25%, либо сочетание перечисленных состояний – около 30%. Исключались больные с высоким риском кровотечения, с инфекционным эндокардитом, метастазами в головной мозг, недавним инсультом или хирургическими вмешательствами на голове, позвоночнике и глазах, с установленным интратекальным/эпидуральным катетером, с уровнем креатинина >180 мкмоль/л, с ожидаемой интубацией >24 часов, назначением антикоагулянтов в течение предшествующих 48 часов, либо с наличием установленных показаний к их применению, с ожидаемой продолжительностью жизни менее 1 месяца.
Пациенты в течение первых 48 часов госпитализации были рандомизированы на получение фондапаринукса (Arixtra; GlaxoSmithKline) в дозе 2,5 мг подкожно один раз в сутки (n=425), либо плацебо (n=414). Использование аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств не одобрялось. Допускалось применение эластических чулок и физиотерапии. Запланированная длительность вмешательства составляла 6-14 суток.
Эффективность оценивалась по частоте тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей при двухсторонней венографии, выполненной на 6-15 сутки (но не позднее 1 суток после прекращения вмешательства), а в случае появления симптомов ВТ – раньше или позже этих сроков. Диагноз легочной эмболии (ЛЭ) подтверждался легочным сканированием, ангиографией, компьютерной томографией или аутопсией.
Первичной точкой эффективности была комбинация ТГВ по данным венографии на 6-15 сутки и симптоматических случаев ВТ, отмеченных после 15-го дня. Первичной точкой безопасности были случаи больших кровотечений, появившихся во время вмешательства, либо спустя 2 суток после него.
Наблюдение продолжалось в течение 1 месяца. Регистрировались все случаи ВТ, кровотечений и смерти.
Результаты.
Длительность терапии составила в среднем 7 суток (от 1 до 15) в группе фондапаринукса и столько же (от 1 до 13) в группе плацебо. Данные для оценки первичной точки эффективности получены у 75,9% участников. Основными причинами потери данных были невыполнение венографии (16%) или ее неадекватность (7,3%).
Всего 5,6% пациентов в группе фондапаринукса и 10,5% больных в контроле достигли первичной точки эффективности. Снижение относительного риска составило 46,7% в пользу вмешательства (95% доверительный интервал [ДИ] 7,7%-69,3%; р=0,029). При этом польза фондапаринукса отмечена как при оценке всех случаев ВТ, так и отдельно проксимальных и дистальных ТГВ. Применение антикоагулянта продемонстрировало свою эффективность в подгруппах пациентов с сердечной недостаточностью (частота первичной точки 9,0% против 12,2% в контроле), с острой респираторной патологией (соответственно 1,6% против 5,5%), с острыми инфекциями или с воспалительными заболеваниями (5,2% против 11,4%), с сочетанием нескольких причин для госпитализации (5,8% против 12,5%). Во время вмешательства зарегистрировано 5 смертельных исходов от ЛЭ, и все в группе плацебо. За время дальнейшего наблюдения отмечено еще 10 случаев ЛЭ (4 в группе пациентов, получивших фондапаринукс), из них 5 смертельных (3 случая смерти в группе антикоагулянта). Общая смертность в течение 1 месяца составила 3,3% в группе фондапаринукса и 6,0% в группе плацебо (р=0,06).
По одному случаю большого кровотечения зафиксировано в каждой группе. Малые геморрагии отмечены у 14 пациентов (3,3%) в группе вмешательства против 4 человек в группе контроля (1,0%; NS).
Выводы.
Применение фондапаринукса, селективного ингибитора Xa-фактора, у пожилых пациентов с тяжелой нехирургической патологией, требующей постельного режима, почти на 50% снижает риск ВТ (при полной профилактике ЛЭ) с минимальным риском больших геморрагий.
Авторы полагают, что результаты их испытания демонстрируют необходимость профилактики ВТ у больных умеренного риска, выделенных на основании простых клинических критериев: возраст ≥60 лет, недавний или продолжающийся постельный режим, наличие обострения сердечной, легочной, инфекционной или воспалительной патологии.
Источник.
Cohen A.T., Davidson B.L., Gallus A.S. et al. Efficacy and safety of fondaparinux for the prevention of venous thromboembolism in older acute medical patients: randomised placebo controlled trial. BMJ. Feb. 11, 2006;332;325-329