Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Раннее назначение антибиотиков, специфическая антисыворотка и плевральный дренаж повышают выживаемость при сибирской язве. Печатать
08.03.06
Сибирская язва (СЯ) с поражением дыхательной системы (ингаляционная СЯ) это тяжелое, смертельно опасное заболевание, протекающее обычно в две фазы – продромальную и фульминантную. Особое значение это заболевание имеет в наши дни в связи с риском применения спор СЯ в качестве оружия биологического терроризма. Надежных данных по течению и исходам в зависимости от выбранной лечебной тактики немного.

 Ученые из США сделали важный вклад в изучение этой проблемы: в Annals of Internal Medicine за 21.02.06 опубликован систематический обзор по ингаляционной СЯ.
Методы и ход исследования.
Отбирались все опубликованные случаи ингаляционной СЯ: по системе Medline с 1966 г. по 2005 г.; с 1900 г. по 1965 г. – вручную, просматривались 14 ведущих журналов на разных языках. Критерий включения:  все статьи с описанием случаев ингаляционной СЯ, где авторы обеспечили четкое подтверждение диагноза. Исключались статьи до 1900 г., так как микробиологическое подтверждение СЯ было разработано лишь к концу 19 столетия.
Учитывались год заболевания, пол, возраст, национальность пациента, клиника, течение и исход, лечение. Адекватным считали лечение, включавшее соответствующий диагнозу антибиотик (в/в, в/м или перорально) и/или противосибирязвенную сыворотку.
Результаты.
246 статей было идентифицировано по Medline и 2253 ссылки были найдены в журналах. Критериям включения соответствовали 66 статей на английском и 40 – на других  языках, которые описывали 82 случая заболевания. Крупная вспышка в г.Свердловске в 1979 г. (74 человека) не была включена, так как о симптомах, лечении и течении заболевания информации не было. Не было включено еще 45 статей, описывающих 104 случая заболевания, так как они не соответствовали требованиям к качеству исследований.
Из 82 пациентов умерло 70. Пациенты сильно различались по возрасту, национальности и по применявшемуся лечению. 73% из них были мужчинами, средний возраст составил 43 года. При госпитализации основными симптомами были: повышенная или пониженная температура (81%); патология в легких (80%); лихорадка или озноб (67%); тахикардия (66%); разбитость и слабость (64%); кашель или одышка (52%). Рентгенограмма грудной клетки  сделана  26 пациентам; у всех была обнаружены следующая патология: плевральный выпот (69%); расширение средостения (54%). У 31 больного (38%) развился СЯ менингоэнцефалит.

Соответствующую антибиотикотерапию, либо СЯ антисыворотку, получили 37 больных.  Лечение было разнородным: один антибиотик получали 8 из 37 больных; одну только СЯ антисыворотку – 5 из 37; несколько антибиотиков – 23 из 37; комбинацию антибиотик и СЯ антисыворотка – 1 из 37.  Среди лечившихся антибиотиками (32 человека) трое получали их  в/м, двое через рот и двое – комбинацию орального и внутривенного препарата.  И СЯ антисыворотка (р=0.021), и комбинированная антибиотикотерапия (р=0.003) снижали летальность по сравнению с пациентами, не получавшими такого лечения. Из 7 пациентов, скончавшихся, несмотря на антибиотики или антисыворотку в продромальной фазе,  шестеро получали только один препарат (пенициллин, тетрациклин, антисыворотку, амоксициллин или амоксициллин/клавуланат), четверо получали антибиотик через рот, у троих отмечалось иммунодефицитное состояние (пожилой возраст, цирроз печени), у двоих – обструктивное хроническое заболевание легких или бериллиоз.
Средняя длительность продромальной и фульминантной фазы составила соответственно 4.1 и 1.1 дня. Лечение антибиотиками или СЯ антисывороткой в продромальной фазе способствовало увеличению ее средней длительности (5-8 дней) по сравнению с нелеченными пациентами.  Продлевало оно и время выживания пациента (отношение рисков [ОР] 0.09; P < 0.001), по сравнению с леченными в фульминантную фазу или не получавшими антибиотики. Время выживания повышало и назначение нескольких антибиотиков или антисыворотки и  антибиотика (ОР 0.02; P < 0.001); дольше выживали и пациенты из вспышки в США в 2001 г. (ОР 0.3; P = 0.034).
Задержка с назначением антибиотика или антисыворотки (ОР 4.5; р=0.002), задержка с дренажем плевральной полости (ОР 4.5; р=0.010), пожилой возраст (ОР 1.04; р=0.003)
развитие менингоэнцефалита (ОР 7.5; р<0.001) ассоциировались с повышением  риска  смерти. Пациенты вспышки в США 2001 г. отличались от предшествующих случаев: они были старше, чаще получали антибиотик в продромальную фазу или несколько антибиотиков, или комбинацию с антисывороткой, им чаще делался плевральный дренаж. Болезнь у них реже прогрессировала в фульминантную фазу, и реже наступала смерть.
Из 32 пациентов, получавших антибиотики, только пациенты 2001 г.  получали фторхинолоны (91% против 0%; р<0.001), рифампицин (55% против 0%; P < 0.001), или клиндамицин (46% против 0%; P = 0.002). Все пациенты, которые не получали в продромальную фазу антибиотик или антисыворотку, прогрессировали в фульминантную фазу – за исключением одного. Этот единственный пациент был ветеринаром и возможно имел частичный иммунитет за счет предшествующих контактов. Назначение антибиотиков во время вспышки 2001 г. снижало частоту прогрессии болезни (14% против 100%; P = 0.015), также как и среди пациентов до 2001 г. (67% против 98%; P = 0.006). Среди пациентов в фульминантной фазе, независимо от лечения (механическая вентиляция, антибиотики или антисыворотка), выздоровели только двое (общая летальность в фульминантную фазу составила 97%). Оба получали несколько антибиотиков, обоим дренировали плевральную полость. Из пяти находившихся  на ИВЛ или подвергнутых трахеотомии во время вспышки 2001 г., и из четырех в предыдущих вспышках – не выжил никто. Плевральную полость дренировали большинству выживших (10 человек или 83%). Двоим больным не дренировали – у них не было клинически значимого выпота.
Авторы рассчитали зависимость летальности от быстроты назначения антибиотиков. Так, среди пациентов, получивших антибиотик в течение 4.7 дня или раньше (медиана 3.3 дня), летальность была 40% по данные 2001 г. (авторы предсказывли 45%). Если антибиотики назначались позже 4.7 дня (медиана, 4.9 дня) – тогда летальность в 2001 г. была 75% (предсказанная авторами – 74%). Если бы антибиотики начинались двумя днями раньше, то летальность бы снизилась на 53%.
Чтобы оценить вклад современной интенсивной терапии сравнивали летальность, сопровождавшую случаи до 1970 г. (n=60) и после 1970 г. (n=11): 91% против 92%. Показана значительная ассоциация между снижением летальности и назначением антибиотиков или антисыворотки в продромальной фазе (60% против 7%; р=0.009) или дренажем плевральной жидкости (60% против 2%, р=0.001).
Выводы.
Анализ опубликованных случаев сибирской язвы, начиная с 1900 г., показал, что несмотря на современные средства интенсивной терапии, летальность от СЯ остается очень высокой и ее фульминантная фаза обычно заканчивается смертью. Раннее назначение (в продромальную фазу) антибиотиков и/или СЯ антисыворотки, активная поддерживающая терапия, включая дренирование плевральной жидкости, снижают летальность от ингаляционной формы сибирской язвы.
Источник.
Jon-Erik C. Holty, et al. Systematic Review: A Century of Inhalational Anthrax Cases from 1900 to 2005. Ann Intern Med.  Feb. 12, 2006;144:270-280

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Раннее назначение антибиотиков, специфическая антисыворотка и плевральный дренаж повышают выживаемость при сибирской язве.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав