Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Новый способ оценки аортального стеноза со сниженными трансаортальным потоком и градиентом (исследование TOPAS). Печатать
15.03.06
Хотя пациенты с тяжелым клапанным аортальным стенозом (АС) и сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) составляют малую часть больных с этим пороком сердца, определение тяжести стеноза представляет значительные трудности. Для разграничения истинно-тяжелого (ИТ) АС, при котором показано хирургическое вмешательство, от псевдо-тяжелого (ПТ) АС, 

когда ослабленный ЛЖ не способен вызывать раскрытие полулуний при умеренном клапанном стенозе, применяется добутаминовая стресс-эхокардиография (ДСЭ). Тем не менее, предложенные критерии ИТ АС (градиент на пике нагрузки >30 мм рт.ст., эффективная площадь отверстия [ЭПО] на пике нагрузки ≤1,0 или <1,2 см2, абсолютное увеличение ЭПО при ДСЭ <0,3 см2) в большой мере зависят от степени увеличения трансаортального потока, которая крайне вариабельна у разных пациентов во время ДСЭ.
Ученые, проводившие многоцентровое исследование TOPAS (Truly or Pseudo-Severe Aortic Stenosis), предложили новый способ дифференцировки ИТ АС от ПТ АС – определение ЭПО при расчете на среднюю скорость трансаортального потока (ЭПОр), отмечаемую у больных АС при нормальной функции ЛЖ (250 мл/с).
Методы и ход исследования.
Данный показатель был получен в ходе изучения экспериментальной (in vitro) модели, имитирующей работу ЛЖ (с разными ударными объемами [УО]) и аортального клапана (с разной степенью стеноза), и затем апробирован на 23 пациентах с АС, подвергнутых ДСЭ с последующим протезированием клапана.
Все включенные пациенты имели подозрение на тяжелый АС с ЭПО ≤1,2 см2 и индексированной на площадь поверхности тела ЭПОi ≤0,6 см2, средним градиентом на клапане <40 мм рт.ст. и ФВ ЛЖ ≤40%. Исключались больные с умеренной клапанной регургитацией, митральным стенозом, фибрилляцией предсердий, нестабильной стенокардией, отеком легких, искусственным водителем ритма, терминальной почечной недостаточностью.
ДСЭ проводилась с 8-минутным инкрементом, начиная с дозы 2,5 или 5 мкг/кг/мин до максимальной дозы 20 мкг/кг/мин с традиционными критериями прекращения, кроме дополнительного повышения пикового градиента на клапане >20 мм рт.ст. С помощью допплерэхокардиографии исходно и на каждой ступени нагрузки измерялись: УО в выходном тракте ЛЖ, средняя скорость трансаортального потока, пиковый и средний трансаортальный градиент давления, ЭПО по стандартному уравнению непрерывности кровотока, ФВ ЛЖ по методу Симпсона.
Для каждого опыта in vitro и для каждого клинического случая строился график зависимости между измеренными ЭПО и средней скоростью трансаортального потока на каждой ступени ДСЭ и определялся наклон тренда линейной регрессии. ЭПОр высчитывался по формуле: ЭПОр=ЭПОпокоя + ПК × (250 – ССТПпокоя), где ЭПОпокоя – ЭПО, измеренный до ДСЭ, ПК – податливость клапана (valve compliance) или наклон линии регрессии, 250 – условная нормальная средняя скорость трансаортального потока при сохраненной функции ЛЖ, ССТПпокоя – средняя скорость трансаортального потока до ДСЭ. В большинстве случаев ЭПОр рассчитывался, поскольку ССТП во время ДСЭ не достигала 250 мл/с (см. рисунок).
Результаты.
Для диагностики критического АС и разграничения его от ПТ АС показатель ЭПОр оказался наилучшим среди всех других известных параметров как in vitro, так и in vivo. В опытной части работы чувствительность, специфичность и правильность диагностики для ЭПОр ≤1,0 см2 составила соответственно 88%, 93% и 91%. Среди оперированных пациентов 15 больных (по определению кардиохирургов) имели ИТ АС и 8 больных – ПТ АС. Процент успешной дооперационной диагностики критического стеноза составил 83% для ЭПОр ≤1,0 см2 и 91% для этого показателя, индексированного на площадь поверхности тела (ЭПОрi ≤0,55 см2/м2). В то же время традиционные параметры правильно различили ИТ и ПТ АС только в 61%-74% случаев.
Выводы.
Предложенный расчетный показатель ЭПО для нормальной средней скорости трансаортального потока обеспечивает стандартизованную оценку тяжести АС и позволяет точнее дифференцировать критический АС от ПТ АС у пациентов с низкими трансаортальным потоком и градиентом. 
Источник.
Blais C., Burwash I.G., Mundigler G. et al. Projected Valve Area at Normal Flow Rate Improves the Assessment of Stenosis Severity in Patients With Low-Flow, Low-Gradient Aortic Stenosis. The Multicenter TOPAS (Truly or Pseudo-Severe Aortic Stenosis) Study. Circulation. Feb. 7, 2006;113:711-721

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Новый способ оценки аортального стеноза со сниженными трансаортальным потоком и градиентом (исследование TOPAS).
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав