Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Сравнение первичного и «поддержанного» чрескожного коронарного вмешательства при инфаркте миокарда (данные исследования ASSENT-4 PCI и мета-анализа). Печатать
22.03.06
У больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST) первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) рекомендуется проводить в течение 90 минут от поступления в стационар, либо в течение 60 минут от возможного начала тромболитической терапии (ТЛТ). Тем не менее, такое временное окно в реальной практике часто недоступно. Так, по данным американского национального регистра ИМ 2005 г., задержка времени, связанная с переводом в госпиталь с возможностью ЧКВ, достигает 3 часов. Поэтому до сих пор привлекает внимание идея вспомогательной терапии, проводимой до выполнения первичной интервенции на инфаркт-связанной артерии (ИСА). В частности, при «поддержанном» (facilitated) ЧКВ перед запланированной срочной коронарной интервенцией назначается фармакологический препарат (чаще фибринолитик и новые антиагреганты) или комбинация нескольких препаратов. Предполагается, что во время перевода или первичной транспортировки пациента такая поддержка будет приводить к достижению более ранней и лучшей проходимости коронарной артерии перед инвазивной процедурой. Ранняя реперфузия может способствовать меньшему размеру ИМ, лучшим результатам ЧКВ и более оптимистичным клиническим исходам.
Тем не менее, в силу недостаточной доказательной базы, рекомендации ведущих кардиологических организаций не смогли дать определенного заключения по поводу данного лечебного подхода. В февральском номере Lancet опубликованы результаты крупного рандомизированного испытания Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy with Percutaneous Coronary Intervention (ASSENT-4 PCI) и мета-анализ всех проведенных рандомизированных испытаний, сравнивающих эффективность и безопасность первичного и «поддержанного» ЧКВ при ИМПST.
Методы и ход исследования.
Испытание ASSENT-4 PCI проходило с 10 ноября 2003 г. по апрель 2005 г. в 24 странах. Было включено 1667 пациентов ИМПST (средний возраст 61 год, в том числе старше 75 лет – 13%; женщин – 23%). Критерии включения: начало симптомов ≤6 часов; суммарный подъем ST ≥0,6 мВ в нескольких отведениях (при нижнем ИМ – отклонение ST ≥0,6 мВ при подъеме ST ≥0,4 мВ в «нижних» отведениях), либо новая блокада левой ножки пучка Гиса с конкордантным подъемом ST ≥0,1 мВ. Критерии исключения: ожидаемое прибытие в лабораторию катетеризации <1 часа или >3 часов от рандомизации; предполагаемые проблемы с сосудистым доступом; противопоказания к ТЛТ.
Пациенты были рандомизированы на первичное ЧКВ (n=838) и ТЛТ стандартным дозируемым по весу болюсом тенектеплазы, вводимым до ЧКВ (n=829). Все больные получили аспирин (150-325 мг) и однократный болюс нефракционированного гепарина (70 Ед/кг в группе первичного ЧКВ и 60 Ед/кг [максимум 4000 Ед] в группе «поддержанного» ЧКВ). Использование ингибиторов рецептора гликопротеина IIb/IIIa (ГП IIb/IIIa) оставалось на усмотрение врача при проведении первичного ЧКВ, но не рекомендовалось в группе с предшествующей ТЛТ, кроме наличия большого остаточного тромба в ИСА при коронарографии.
Выполнение интервенции на ИСА поощрялось, но окончательное решение оставалось за кардиологом. В случае стентирования всем пациентам назначался клопидогрель в нагрузочной дозе 300 мг и поддерживающей – 75 мг в сутки.
Первичной конечной точкой испытания была комбинация смерти, застойной сердечной недостаточности и шока в течение 90 суток от рандомизации.
В мета-анализ было включено 17 испытаний, сравнивающих «поддержанное» (n=2237) и первичное ЧКВ (n=2267), в том числе 9 исследований с ингибиторами ГП IIb/IIIa (n=1148), 6 – с тромболитиками (n=2957) и 2 испытания с их комбинацией (n=399). Были прослежены краткосрочные исходы (до 42 суток) в виде смерти, инсульта, нефатального повторного ИМ (реИМ), повторной реваскуляризации целевой артерии и больших кровотечений.
Результаты.
Испытание ASSENT-4 PCI было прекращено досрочно, поскольку в промежуточном анализе обнаружена большая госпитальная смертность в группе «поддержанного» ЧКВ (6% против 3% при первичном ЧКВ; р=0,0105).
Средний временной интервал между началом симптомов и болюсом тенектеплазы составил 153 минуты. Дополнительные 104 минуты потребовались в этой группе до первого введения баллона. Среднее время от начала симптомов до введения баллона в группе первичной ЧКВ составило 255 минут (р=0,72). Таким образом, в обеих группах среднее время до внутрикоронарной интервенции оказалось более 4 часов.
Обе группы были сопоставимы по частоте использования болюсов гепарина, клопидогреля и стентирования (93% и 94%, в том числе покрытых лекарствами стентов 22% и 23% соответственно в группах «поддержанного» и первичного ЧКВ). Однако в группе первичной интервенции больные чаще получили антагонисты ГП IIb/IIIa (50% против 10%; р<0,001).
При коронарографии, проведенной перед ЧКВ, в группе с ТЛТ оказалось значительно больше пациентов с проходимой ИСА, чем в группе первичного ЧКВ (степень TIMI-3 кровотока 43% против 15%; степень TIMI-2 кровотока 21% и 13% соответственно; оба р<0,001). При коронарографии после ЧКВ проходимость ИСА была сходной. В частности, степень кровотока TIMI-3 достигнута в 88% случаев в группе тенектеплаза+ЧКВ и в 89% – в группе первичного ЧКВ.   
Хотя значимых различий в отдельных компонентах первичной точки не отмечено, частота их комбинации оказалась значительно выше в группе «поддержанного» ЧКВ (19% против 13%; относительный риск 1,39; р=0,0045). Кроме того, у пациентов с предшествующей ЧКВ ТЛТ выявлено больше инсультов (1,8% против 0%; р<0,001), реИМ (6% против 4%; р=0,0279) и повторных реваскуляризаций (7% против 3%; р=0,0041). Частота нецеребральных кровотечений оказалась сопоставимой (6% против 4% в группе первичного ЧКВ; р=0,3118). 
Данные мета-анализа подтвердили большую частоту полностью проходимой ИСА перед интервенцией в группе «поддержанного» ЧКВ (37% против 15%; отношение шансов [ОШ] 3,18; 95% ДИ 2,22-4,55) при сходном уровне TIMI-3 кровотока после ЧКВ (89% против 88%; ОШ 1,19; 95% ДИ 0,86-1,64). Тем не менее, среди пациентов с «поддержанным» ЧКВ отмечена большая смертность (5% против 3% в группе первичного вмешательства; ОШ 1,38; 95% ДИ 1,01-1,87), большая частота реИМ (3% против 2%; ОШ 1,71; 95% ДИ 1,16-2,51), более частая повторная реваскуляризация (4% против 1%; ОШ 2,39; 95% ДИ 1,23-4,66). Кроме того, медикаментозная «поддержка» была связана с более высоким риском больших кровотечений (7% против 5%; ОШ1,51; 95% ДИ 1,10-2,08). Авторы отмечают, что серьезные сосудистые события более часто отмечались при сопутствующей ТЛТ, но не при введении антагонистов ГП IIb/IIIa. В частности, при вспомогательном тромболизисе частота инсультов была выше, чем в группе первичного ЧКВ (1,1% против 0,3%; р=0,0008, в том числе 0,7% против 0,1% для геморрагических инсультов; р=0,0014), хотя общее число событий было небольшим. 
Выводы.
Данные испытания ASSENT-4 PCI показывают, что при ИМПST полная доза тенектеплазы, вводимая в течение 1-3 часов до ЧКВ, приводит к худшим клиническим результатам, чем стандартное первичное ЧКВ, несмотря на большую частоту проходимой ИСА перед интервенцией.
Таким образом, имеющиеся данные не позволяют рекомендовать рутинное использование изученных режимов «поддержанного» ЧКВ. Возможно, что результаты проводимого в настоящее время исследования FINESSE, сравнивающего эффективность и безопасность первичного ЧКВ с предшествующим введением абциксимаба или его комбинации с половинной дозой ретеплазы, внесут ясность в решение данной проблемы.
Источники.
Primary versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction (ASSENT-4 PCI): randomised trial. Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy with Percutaneous Coronary Intervention (ASSENT-4 PCI) investigators. Lancet. Feb.18, 2006; 367: 569–78.
Keeley E.C., Boura J.A., Grines C.L. Comparison of primary and facilitated percutaneous
coronary interventions for ST-elevation myocardial infarction: quantitative review of randomised trials. Lancet. Feb. 18, 2006; 367: 579–88.
Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Сравнение первичного и «поддержанного» чрескожного коронарного вмешательства при инфаркте миокарда (данные исследования ASSENT-4 PCI и мета-анализа).
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав