Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Два рандомизированных испытания показали превосходство энтекавира перед ламивудином для лечения хронического вирусного гепатита В. Печатать
22.03.06
Энтекавир (entecavir) – это мощный селективный гуанозиновый ингибитор обратной транскриптазы, обладающий значительной активностью против вируса гепатита В (ВГВ).  В New England Journal of Medicine за 9 марта 2006 г. международная группа ученых опубликовала результаты сразу двух клинических испытаний, сравнивающих энтекавир с ламивудином (lamivudine).

Первая статья посвящена двойному-слепому рандомизированному контролируемому испытанию, в ходе которого энтекавир сравнивали с ламивудином среди больных с хроническим вирусным гепатитом В с HbeAg+. В исследовании принимало участие 137 центров по всему миру.  357 пациентов рандомизировали на 52 недели лечения энтекавиром в дозе  0,5 мг в день и 358 – на лечение ламивудином в дозе 100 мг в день. На 48-й неделе лечения  определяли содержание аланиновой трансаминазы (АлТ), а на 52-й неделе – концентрацию ДНК ВГВ. Биопсию делали при включении в исследование и на 48-й неделе. Пациентам с вирусологическим ответом, но с повышенной АлТ предлагали лечиться дольше (до 96 недель). После отмены лечения за пациентами наблюдали еще 24 недели. Не включались больные с ВИЧ инфекцией, другими заболеваниями печени, принимающие интерферон и другие противовирусные средства,  а также лечившиеся ламивудином в прошлом.
Основной конечной точкой служила доля пациентов с гистологическим улучшением минимум на два балла по шкале Knodell на 48-й неделе лечения. Среди вторичных точек –  снижение ДНК ВГВ, снижение балла фиброза по шкале Ishak, нормализация АлТ.
52 недели лечения закончили 340 пациентов в группе энтекавира и 321 – в группе ламивудина (соответственно 95 и 90%). Гистологическое улучшение в группе энтекавира оказалось выше, чем в группе ламивудина: 72% и 62% соответственно (разница 9.9%; 95%ДИ, 2.6 – 17.2; р=0.009). Улучшение балла по шкале фиброза было также выше в группе энтекавира – 39% и 35% (р=0.41).Ухудшение по шкале Ishak произошло у 8 пациентов из группы энтекавира и у 10 – из группы ламивудина. Снижение АлТ чаще отмечалось в группе энтекавира – 68% против 60% (р=0.02). Вирусная нагрузка в группе энтекавира на протяжении лечения снижалась: у 67% она была ниже предела чувствительности (300 копий на мл) к 48-й неделе. В группе ламивудина к 48-й неделе вирусная нагрузка была неопределима только у 36% (р=0.001). Среднее снижение вирусной нагрузки также было выше в группе энтекавира (p<0.001). Сероконверсия и потеря HBeAg произошла соответственно у 21% и 18% в о группах энтекавира и ламивудина. Предопределенный протоколом положительный ответ (т.е. ДНК ВГВ ниже 0.7 Мэкв/мл [megaequivalent/ml] и АлТ в пределах 1.25 от нормы) был достигнут к 48-й неделе у 74 пациентов в группе энтекавира (21%) и у 67 (19%) – в группе ламивудина. Не было ответа на лечение у 19 пациентов группы энтекавира (5%) и 94 группы ламивудина (26%). Среди имевших предопределенный протоколом положительный ответ сохранение результатов лечения к 24-й неделе после отмены препаратов зафиксировано у 82% в группе энтекавира  (61 из 74) и у 73% в группе ламивудина (49 из 67). Уровень ДНК ВГВ ниже предела чувствительности отмечен у 41% (25 из 61) в группе энтекавира и у 41% (20 из 49) в группе ламивудина, соответственно у 84 и 82% АлТ оставалась нормальной.
Признаков резистентности к энтекавиру к 48-й неделе не было зафиксировано ни у одного больного.  Феномен вирусной отдачи (подъем концентрации вируса в крови) был зафиксирован у 6 пациентов в группе энтекавира (2%) и 63 в группе ламивудина (18%).
В группе ламивудина 45 из 63 генотипированных вирусов имели мутацию YMDD,  несущую устойчивость к ламивудину. Средняя длительность приема лекарств к концу сбора данных составила 75 недель для энтекавира и 65 – для ламивудина. Побочные явления (головная боль, инфекции верхних дыхательных путей, кашель, лихорадка) и их частота были одинаковыми в обеих группах. Отмена препарата из-за непереносимости в группе энтекавира была реже (один пациент против девяти в группе ламивудина), реже было и повышение трансаминаз (12 пациентов в группе энтекавира против 23 – в группе ламивудина).
Во второй статье речь идет об идентично построенном  испытании, в ходе которого изучались пациенты с хроническим вирусным гепатитом В отрицательные по HBeAg (потеря его происходит с течением времени вследствие накопления мутаций). Всего было рандомизировано 331 человек на прием энтекавира и 317 на прием ламивудина. 52 недели лечения закончили 311 участников в группе энтекавира и 296 – в группе ламивудина. К 48-й неделе гистологическое улучшение было значительно выше в группе энтекавира: 70% против 61% (р=0.001). Не было никакого гистологического улучшения у 26% в группе ламивудина и у 19% в группе энтекавира. Улучшение по шкале Ishak произошло у 36% в группе ламивудина и у 38% в группе энтекавира. АлТ нормализовалась у большего числа больных в группе энтекавира (78% против 71%, р=0.045). Лучше был и вирусологический ответ: в группе энтекавира отмечалось снижение концентрации ДНК сируса в среднем на 5 логарифмов, в группе ламивудина – на 4.5 логарифма (р<0.001). В группе энтекавира снижение ДНК ВГВ ниже предела чувствительности отмечалось у 90% пациентов, в группе ламивудина –  у 72% больных (p<0.001). Потеря HBsAg  к 48-й неделе отмечалась только у одного пациента в каждой группе. К 48-й неделе предопределенный протоколом ответ на лечение (ДНК ВГВ ниже 0.7 Мэкв и АлТ в пределах 1.25 от нормы) отмечался у 275 пациентов (85%) в группе энтекавира и у 245 (78%) – в группе ламивудина (р=0.004). Только вирусологический ответ имел место у 34 пациентов в группе энтекавира (10%) и у 34 – в группе ламивудина (11%).  Три пациента в группе энтекавира (менее 1%) и 18 – в группе ламивудина (6%) не продемонстрировали ответа по ДНК ВГВ. Продленный ответ к 24-й неделе после отмены лечения отмечался у 124 из 259 пациентов в группе энтекавира (48%) и у 78 из 220 (35%) – в группе ламивудина. Признаков возникновения резистентности в группе энтекавира не было; вирусологическая отдача произошла у 5 (2%) больных в группе энтекавира и у 25 (8%) – в группе ламивудина. Генотипический анализ в группе ламивудина показал возникновение YMDD мутации вируса у 20 из 25 проверенных. Частота побочных явлений не различалась, чаще всего отмечались головная боль, инфекции верхних дыхательных путей, диспепсия, утомляемость, артралгии, диарея. Отказ от лечения вследствие побочного действия в группе энтекавира был реже (6 против 9). Повышение АлТ в процессе лечения чаще было в группе энтекавира – 3 против 5 случаев; после отмены лечения повышение АлТ  в группе  энтекавира отмечено у 23 (8%) пациентов, в группе ламивудина – у 29 (11%).
Выводы.
Таким образом, при хроническом вирусном гепатите В с HbeAg или без HbeAg энтекавир показал преимущество по отношению к ламивудину при сходной частоте побочных эффектов. Признаков возникновения резистентности к энтекавиру в обоих исследованиях не зафиксировано.
Спонсором испытаний  выступила компания Bristol Myers Squibb.
Источник.
Ting-Tsung Chang et al.  A Comparison of Entecavir and Lamivudine for HBeAg-Positive Chronic Hepatitis B. N Engl J Med. March 9, 2006;354:1001-10.
Ching-Lung Lai et al.  Entecavir versus Lamivudine for Patients with HBeAg-Negative Chronic Hepatitis B. N Engl J Med. March 9, 2006;354:1011-20.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Два рандомизированных испытания показали превосходство энтекавира перед ламивудином для лечения хронического вирусного гепатита В.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав