|
|
|
|
Предикторы неблагоприятного течения болезни Крона. |
|
|
29.03.06
|
За последние десятилетия в терапии болезни Крона (БК) широкое признание получили иммунодепрессанты и биологически активные препараты (например, моноклональные антитела к фактору некроза опухолей – инфликсимаб [infliximab] и агалимумаб [adalimumab]), которые сохраняют хорошее качество жизни с первой вспышки заболевания, предотвращая необратимые последствия болезни, однако увеличивают риск новообразований и тяжелых инфекций. Поэтому в настоящее время стандартным подходом к назначению начальной терапии считается ступенчатая (step-up) стратегия, согласно которой противовоспалительное лечение назначается индивидуально, исходя из клинико-морфологической тяжести процесса. Инициация ранней интенсивной терапии (стратегия «сверху – вниз» [top-down]) была бы вполне оправданной при прогнозировании тяжелого инвалидизирующего течения заболевания.
Французские гастроэнтерологи из Госпиталя Св. Антония (Saint-Antoine Hospital) и Университета Пьера и Мари Кюри (Pierre et Marie Curie University) провели исследование с целью выявления диагностических предикторов инвалидизирующего течения БК из ретроспективно оцененной большой когорты пациентов с последующим проспективным тестированием обнаруженных факторов на вновь поступающих пациентах.
Методы и ход исследования.
Ретроспективно оценены данные 1526 пациентов, поступивших в клинику в 1985 – 1998 гг. Исключены больные, оперированные перед постановкой диагноза, имеющие неполные медицинские данные, утерянные из 5-летнего наблюдения и имеющие тяжелую сопутствующую патологию. В исследование включено 1188 пациентов.
Течение БК определялось как инвалидизирующее при наличии, по крайней мере, одного из следующих критериев: назначение > 2 курсов глюкокортикоидов и/или развитие стероидозависимости; повторные госпитализации в связи с обострениями заболевания или его осложнениями; наличие хронических симптомов (суммарно >12 месяцев), приведших к нетрудоспособности (диарея с ночными и/или экстренными позывами; интенсивная абдоминальная боль из-за кишечной непроходимости; лихорадка и слабость, связанные с заболеванием; артрит; увеит; гангренозная пиодермия); необходимость в иммунодепрессивной терапии; резекция кишечника или оперативные вмешательства на перианальной области.
Выявленные в многофакторном анализе предикторы инвалидизирующего течения были в течение 5 лет проспективно оценены на новых последовательно поступивших с 1998 г. 302 пациентах.
Результаты.
В ретроспективной когорте к моменту постановки диагноза БК средний возраст участников составил 25,3 года (от 6,7 до 87,4 лет); 37,9% пациентов были мужчинами. Поражение только тонкого кишечника, тонкого и толстого кишечника и только толстого кишечника отмечено у 34,5%, 37,4% и 28,1% больных соответственно. Перианальные поражения выявлены у 25,1% пациентов. Назначение глюкокортикоидов потребовалось 59,2% больных.
В течение 5 лет предусмотренным критериям инвалидизирующего течения БК соответствовало 85,2% участников ретроспективной когорты. У остальных течение заболевания не было тяжелым.
При однофакторном анализе только 4 фактора были связаны с неблагоприятным течением БК: возраст < 40 лет (р=0,0004), поражение только толстой кишки (р=0,002), наличие перианальных поражений (р=0,01) и терапия стероидами во время первой вспышки (р=0,0001). При многофакторном анализе независимыми предикторами инвалидизирующего течения остались: терапия стероидами (отношение шансов [ОШ] 3,1; 95% доверительный интервал [ДИ] 2,2 – 4,4), возраст <40 лет (ОШ 2,1; 95% ДИ 1,3 – 3,6) и перианальные поражения (ОШ 1,8; 95% ДИ 1,2 – 2,8).
Исходя из полученных результатов, была создана предсказательная шкала, в которой каждому из независимых предикторов присваивался 1 балл. Таким образом, положительная предсказательная ценность для инвалидизирующего течения при наличии 1 балла составила 0,61; для 2 баллов – 0,91 и для 3 баллов – 0,93.
Среди вновь поступивших пациентов средний возраст составил 23,2 года (от 8,5 до 76,9 лет). БК с локализацией только в тонком кишечнике, в тонком и толстом кишечнике и только в тостом кишечнике отмечена в 37,8%, 33,4% и 28,8% случаев соответственно. Перианальные поражения выявлены у 23,8% пациентов. В 59,6% случаев потребовалось назначение глюкокортикоидов.
Прогностическая ценность положительного результата (инвалидизирующего течения) составила 0,84 и 0,91 для больных, имеющих 2 и 3 балла соответственно.
Выводы.
Факторами, прогнозирующими развитие инвалидизирующего течения БК в течение 5 лет, являются: возраст моложе 40 лет, поражение перианальной области и необходимость в терапии глюкокортикоидами. При этом наличие 2 или 3 факторов одновременно предсказывают неблагоприятное течение с точностью около 90%.
Авторы заключают, что если точность разработанной ими прогностической шкалы будет подтверждена в других популяционных исследованиях, она может использоваться в качестве критерия для отбора пациентов в группу ранней интенсивной терапии в последующих рандомизированных испытаниях.
Источник.
Beaugerie L., Seksik P., Nion-Larmurier I. et al. Predictors of Crohn’s Disease. Gastroenterology. March 2006;130:650-656. |
|
|
|
|
|
|
