Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке (архив)
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Эффективность радиочастотной абляции легочных вен при постоянной форме фибрилляции предсердий. Печатать
29.03.06
Радиочастотная абляция (РЧА) вокруг устьев легочных вен (ЛВ) является эффективным методом вмешательства при пароксизмальной и постоянной фибрилляции предсердий (ФП) [1, 2]. Тем не менее, пациенты, подвергнутые такой манипуляции, часто принимают антиаритмические препараты, либо им выполняются повторные электрические кардиоверсии (ЭК), что затрудняет оценку эффективности РЧА как таковой в поддержании синусового ритма (СР).

Радиочастотная абляция (РЧА) вокруг устьев легочных вен (ЛВ) является эффективным методом вмешательства при пароксизмальной и постоянной фибрилляции предсердий (ФП) [1, 2]. Тем не менее, пациенты, подвергнутые такой манипуляции, часто принимают антиаритмические препараты, либо им выполняются повторные электрические кардиоверсии (ЭК), что затрудняет оценку эффективности РЧА как таковой в поддержании синусового ритма (СР).
Американские и итальянские исследователи провели первое испытание эффективности РЧА ЛВ в отсутствии антиаритмической терапии. 
Методы и ход исследования.
В 2002-2004 гг. в госпитале Св. Рафаэля (San Raffaele Hospital; Милан, Италия) и медицинском центре Мичиганского университета (University of Michigan Medical Center; Энн Арбор, США) было включено 146 пациентов (возраст 57±9 лет) с постоянной ФП продолжительностью не менее 6 месяцев без спонтанного восстановления СР (средняя продолжительность ФП около 5 лет; 12 пациентов с органической патологией сердца). Исключались больные в возрасте <18 и >70 лет, с размером левого предсердия >55 мм, с фракцией выброса левого желудочка <30%, с протезированными клапанами сердца, с тромбозом левого предсердия по данным чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ), с предшествующими попытками катетерной или хирургической абляции по поводу ФП, перенесшие инсульты.
Участники были рандомизированы на получение амиодарона (200 мг/сутки) в течение 6 недель с последующими ЭК (группа контроля; n=69) или РЧА ЛВ (группа РЧА; n=77). Для предотвращения ранних рецидивов ФП терапия амиодароном в дозе 200 мг/сутки продолжалась еще 3 месяца с возможным выполнением в эти сроки еще одной ЭК.
РЧА ЛВ была выполнена через 6 недель приема амиодарона и непосредственно после ЧПЭхоКГ. Для контроля над электрической активностью левого предсердия и ритмовождения в коронарный синус вводился электрод. РЧА вокруг устьев левых и правых ЛВ (отступя 1-2 см) была выполнена с помощью транссептально проведенного 4-полюсного катетера с 8 мм наконечником и температурным датчиком (Navistar, Biosense Webster) под контролем электроанатомической картирующей системы (CARTO, Biosense Webster). Дополнительные соединительные линии РЧА проведены по своду левого предсердия и вдоль митрального перешейка между левой нижней ЛВ и латеральной частью митрального кольца (см. рисунок on-line). Смежные РЧА аппликации выполнялись при температуре 55˚С и максимальной мощности 70 Вт в течение 20-40 с в каждой точке до 80% снижения амплитуды электрограммы левого предсердия, либо с максимальной продолжительностью в 40 с. Дополнительные аппликации проводились в пределах или вне РЧА, окружающих ЛВ, когда локальная электрограмма превышала 0,2 мВ. При сохраняющейся после РЧА ФП для восстановления СР применялись ибутилид и/или трансторакальная ЭК.
В течение первых 3 месяцев в группе вмешательства РЧА могла быть проведена повторно. Через 3 месяца амиодарон отменялся. После этого срока в контрольной группе в случае рецидива ФП разрешалось возобновление терапии амиодароном, либо выполнение РЧА ЛВ.
Клиническое обследование проводилось перед рандомизацией и через 3, 6 и 12 месяцев после. Все участники на год получили монитор событий (LifeWatch) с рекомендацией регистрации ритма сердца по 3 минуты ежедневно не менее 5 дней в неделю (таких дней оказалось 85% от всего срока наблюдения), либо при возникновении симптомов аритмии. Записи передавались по телефону, и интерпретировались «ослепленными» относительно вмешательства врачами.
Первичной конечной точкой исследования была пропорция пациентов без ФП в отсутствии антиаритмического лечения в течение 1 года наблюдения. Вторичными точками служили: частота осложнений, динамика размеров левого предсердия и фракции выброса левого желудочка, изменения в тяжести симптомов согласно опроснику.         
Результаты.
В группе вмешательства средняя продолжительность процедуры РЧА составила 37±11 минут. СР был восстановлен сразу у 12 пациентов. У остальных проведена успешная кардиоверсия ибутилидом и/или электрическим током. По решению оператора у 55 больных для профилактики типичного трепетания предсердий (ТП) была выполнена кавотрикуспидальная абляция. В первые 3 месяца (в среднем через 78±45 суток) в связи с ФП (n=14) или ТП (n=4) ЭК пришлось применить у 23% пациентов. Повторная РЧА ЛВ в течение наблюдения (в среднем через 204±82 суток) выполнена у 20 больных (26% группы) по поводу ФП и у 5 участников (6% группы) по поводу ТП. 
В контрольной группе СР восстановлен также у всех пациентов, в том числе у 66 с помощью ЭК. В первые 2 месяца ФП рецидивировала у 67 больных (97% группы) и была купирована повторной ЭК. Через 3 месяца терапия амиодароном была прекращена у 44 пациентов, у 25 человек было решено ее продолжить.
Через 12 месяцев после вмешательства в группе РЧА не имели ФП в отсутствии антиаритмической терапии 57 участников (74% группы) в сравнении с 40 пациентами (58%; р=0,05) в контроле. Однако следует учесть, что в контрольной группе 53 человека (77%) с рецидивами ФП были подвергнуты РЧА ЛВ в среднем через 128±57 суток после кардиоверсии, и СР был восстановлен у 37 из них. Только трое пациентов сохраняли СР к 12 месяцам в отсутствии антиаритмической терапии или РЧА (4%; р<0,001 в сравнении с группой РЧА). 
Через 1 год среди участников без рецидивов ФП в группе РЧА размер левого предсердия оказался значительно меньше, чем перед процедурой (40±6 мм против 45±6 мм; р<0,001). Напротив, у пациентов с рецидивами ФП размер левого предсердия не изменился. Кроме того, при сохранении СР к концу наблюдения отмечено улучшение сократительной способности левого желудочка (фракция выброса 62±8% против 55±6%; р<0,001) и уменьшение тяжести симптомов (с 17±4 баллов до 6±2 баллов; р<0,001) в сравнении с исходными.
Выводы.
В данном рандомизированном сравнительном исследовании продемонстрирована эффективность РЧА ЛВ в долговременном поддержании СР у 74% больных с постоянной формой ФП без необходимости антиаритмической терапии и повторных ЭК.
РЧА ЛВ приводила к значительному улучшению качества жизни, снижению размеров левого предсердия и увеличению сократительной способности левого желудочка.
Авторы полагают, что РЧА ЛВ может считаться методом выбора при лечении больных с постоянной симптоматической ФП, даже если нарушение ритма продолжалось несколько лет.
Источник.
Oral H., Pappone C., Chugh A. et al. Circumferential Pulmonary-Vein Ablation for Chronic Atrial Fibrillation. N Engl J Med. Mar. 2, 2006;354:934-41

1. Радиочастотная абляция – метод первого выбора при фибрилляции предсердий.

2. Радиочастотная абляция левого предсердия улучшает результаты оперативного лечения митрального порока.

Главная страница arrow Гастроэнтерология arrow Эффективность радиочастотной абляции легочных вен при постоянной форме фибрилляции предсердий.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав